2014护理文件书写规范PPT.ppt

护理文书的书写规范;什么是护理文书 ？;护理文书的意义;护理文书书写规范的学习目的;《医疗事故处理条例》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;一、《病历书写基本规范》;二、《电子病历基本规范（试行）》;二、《电子病历基本规范（试行）》;二、《电子病历基本规范（试行）》;二、《电子病历基本规范（试行）》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;《侵权责任法》;怎样书写护理文书;护理文书书写的基本要求;●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 ●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。 ●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。 ●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。;护理记录书写的原则：;⒈体温单; ;体温单;②生命体征绘制栏;;;体温单;体温单;;●疼痛常规评估记录时点： 入院时： 0分可暂不继续评估； 1-3分（轻度疼痛）： 1次∕日（10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次∕日（10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）：3次∕日（10:00-14:00-18:00）； 评分频次以上一次疼痛评分为准。 ●术后使用镇痛泵者：评估至少1次∕日，有疼痛时按要求评估。 ●出现爆发性疼痛立即评估。 ●用药后评估时点： 口服后60分钟；皮下及肌肉注射后30分钟；静脉用药后15分 钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。;体温单;⒊大便 前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日； 无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便1次“1∕E”； 灌肠后无大便“0∕E”； 正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛门“☆”。;体温单; ⒍过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素（阳性）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素（阳性）史，先锋霉素（阳性）史等 ，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。;2.入院评估单;入院评估单;职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、 农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、 无业人员、退（离）休人员、其他 婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他;入院评估单;（1）长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后 即失效。 （2）临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 ★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。;①临时医嘱执行后及时签名。 ②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。 ③皮试结果及时填写并维护。 ④非抢救时间，不得执行开头医嘱。 ⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。 ⑥病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。;未开“备用”;4.监测单;⑶心电监护者 按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（Ⅰ1h、Ⅱ2h、Ⅲ3h）也可用护理记录单㈡。 （如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录。）;5.出入量记录单 ;出入量记录单;;出入量记录单;例1：医嘱10:28停记24小时出入量;例2：医嘱08:30停记出入量改记24小时尿量;例3：医嘱12:00停记尿量改记24小时出入量;6.护理记录单;;⑷管道 ①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。 ②相应栏内写引流液的（颜色∕量∕性能），如胸腔引流 管下栏记(淡红色∕20∕√)。性能完好用“√”。 ③如性能异常用“×”表示，在病情栏内阐明具体情况及 措施等。 ⑸氧疗 ①在相应栏填写具体数值。