2016压疮护理新进展PPT.ppt

根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为 R（Red) 红色伤口 Y（Yellow） 黄色伤口 B（Black） 黑色伤口 压疮的评估 压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表 压疮的局部评估 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 感染？ 疼痛？ 压疮的记录 压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。 压疮的影响因素 内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等 外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。 压疮危险因素—1.压力 Braden（1987）认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫 压疮危险因素—1.压力 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2h 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性 压疮危险因素—2.剪切力 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此，它比垂直方向的压力更具危害 压疮危险因素—2.剪切力 与体位密切相关，发生在深部组织中 有实验证明，剪切力只要持续存在﹥30min，即可造成深部组织的不可逆损害 如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流 压疮危险因素—3.摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10% 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力 压疮危险因素—3.摩擦力 床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力 压疮危险因素—4.潮湿 有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等 正常皮肤偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和粪均为碱性 压疮的危险因素评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会发生压疮 Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的 研究表明：应用压疮危险因素评估量表（RAS）是简便的最具预测能力的方法 压疮危险因素评估量表的应用 Braden Scale 评分表 Norton Scale 评分表 Braden 评分表 项 目 1 分 2 分 3 分 4 分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动情况 卧床不起 局限于椅 扶助行走 活动自如 行动能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限制 营养 严重不良 不良 中等 良好 摩擦力和剪切力 有 有潜在危险 无 Braden 评分表 分数 6—23分 越低越危险 轻度危险 15—18分 中度危险 13—14分 高度危险 10—12分 极度危险 9分以下 Braden Scale评分法 美国临床研究显示，使用此表对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60% 国内，谢小燕等人在内、外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮评估量表 将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，提高了预防压疮的有效性 应用Braden计分表预测及预防压疮的护理研究 Braden计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮的发生率 对低危者和无危者重点是加强预防教育，教会病人及其家属自理∕自护技巧，特别是在卧床期间，要加强翻身和皮肤清洁护理，同时加强预防性监测 美国皮肤