2016急性脑卒中溶栓治疗-1 王润青PPT.pptx

AHA/ASA学会报告急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓治疗美国心脏协会/美国卒中学会健康报告声明美国神经病学学会确认此声明可作为神经科医师的教学内容由美国神经外科学（AANS）会及神经外科协会（CNS）批注确认简 介与指南的关系：补充而非代替医生治疗决策的工具FDA改变PI没有新的进展二、年龄问题－推荐年龄18岁及以上的患者，3小时内推荐静脉阿替普酶治疗，年轻及80岁以上都适用。老年是卒中不良预后的预测因素，但也未能改变溶栓治疗带来的获益。即使在老年患者中，预后差，死亡率高及出血风险也比年轻患者略高一些。但与对照组相比，阿替普酶仍是改善所有患者3个月预后的推荐治疗。（I类推荐，A级证据）阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）三、卒中严重程度及NIHSS评分——推荐症状严重的卒中患者，建议发病3小时内进行溶栓治疗。虽然这些患者的出血风险增加，但仍可获得显著获益（I类推荐，A级证据）对于患者症状轻，且非致残性症状，若发病3小时时间窗内可考虑静脉阿替普酶治疗。对于轻症但可能致残的卒中患者，由于临床疗效肯定，临床医师可考虑静脉阿替普酶治疗（I类推荐，A级证据）对于轻症且非致残性症状的卒中患者，发病3小时内可考虑治疗。治疗需考虑可能的获益与风险。有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）六、头颅CT示急性颅内出血——推荐 静脉阿替普酶不适用于急性颅内出血患者。（ III类推荐，C级证据）七、妊娠及围产期 当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的泌尿生殖系出血时，可以静脉溶栓（ IIb类推荐，C级证据）产后早期（〈14天），静脉溶栓的安全性和有效性证据尚不充分（ IIb类推荐，C级证据）推荐紧急请妇产科医生及新生儿科医生会诊 ，有利于母亲和胎儿的管理（ I类推荐，C级证据）八、血小板——推荐 不推荐 在血小板10万/mm3 ，INR1.7，APTT40s，或PT15s的患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，C级证据） 由于人群中血小板或凝血异常异常少见，因此急诊静脉阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果，除非有可疑的病史（IIa类推荐，B级证据）九、出血倾向或凝血障碍——推荐 凝血障碍的可能病因包括：肝硬化、末期肾病（ESRD）、血液系统肿瘤、维生素K缺乏、败血症、先天性疾病 对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者，静脉溶栓的有效性和安全性，尚未了解。需做个体化决策（IIb类推荐，C级证据）十、抗凝药物的使用——推荐 静脉阿替普酶可用于既往应用华法林，INR≤1.7的患者。（IIb类推荐，B级证据） 既往应用华法林，INR1.7的患者不适用静脉阿替普酶。（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶不适用与24小时内曾使用过低分子肝素的患者，不论是预防剂量或是治疗剂量（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，但可能是有害的（III类推荐，C级证据） 静脉阿替普酶不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT, INT，血小板计数，ECT，TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48小时的患者（假设肾代谢功能正常）。十一、14天内大手术史——推荐 14天内重大手术病史患者，静脉溶栓需要谨慎选择，如果溶栓减轻神经功能缺损的获益超过可能的手术部位出血风险，可以考虑静脉溶栓。（ IIb类推荐，C级证据） 急性缺血性卒中患者近期重大外伤史（14天内），应谨慎考虑静脉阿替普酶治疗，需要权衡伤口处出血风险以及缺血性卒中的严重程度及致残程度。（IIb类推荐，C级证据） 急性缺血性卒中患者若近期严重头部外伤史（3个月），是静脉溶栓禁忌症。（III类推荐，C级证据） 严重头部外伤史可能存在出血风险，因此不推荐静脉阿替普酶治疗创伤后梗塞。十二、14天内重大外伤史及3个月内严重头部外伤史——推荐十三、心脏情况——推荐急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前3个月内）对于患者来说，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能为并发症，可先静脉阿替普酶治疗脑梗死（按照0.9mg/kg），再行经皮冠脉成形级支架置入术（IIa 类推荐，C级证据）对于急性缺血性卒中，且有近期3个月内心脏梗塞病史的患者，静脉阿替普酶可治疗非STEMI心梗（IIa推荐，C级证据），STEMI且右壁或下壁心梗（IIa推荐，C级证据）的患者，以及近期STEMI相关的左前壁心肌梗塞（IIb推荐，C级证据）十三、心脏情况——推荐心包炎重症缺血性卒中可能合并严重残疾级急性心包炎，可予静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）。且需要心内科急会诊。对于轻中症缺血性卒中，可