PDCA及品管圈案例(中大医院)PPT.ppt

2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，实际手术为右腿。 选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？ 美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手术部位错误455例，占13%。 1 2 3 为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于2010年3月颁发《手术安全核查制度》。 自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。 4 Patient 病人 D N A 有执业资质的手术医师 有执业资质的手术室护士 有执业资质的麻醉科医师 三方核查图示 二、活动计划拟定表 圈会 三、现状分析 (一)鱼骨图 (二)查检表 (二)数据结果 现状把握对象：所有手术病人 时间：2013年7月15日—2013年8月15日 方法：圈员担任调查员 结果：调查手术例数共887例，共432例不合格 目标设定 48.7% 17.5% 降幅64% 目标值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×圈能力×改善重点） =48.7－（48.7×0.8×0.8） =17.5 解析 改善前的柏拉图 结论： 发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查方式不统一81例，占19%。 依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。 目标一 目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =316-（316×73%×80%） =131 目标二 目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =81-（81×92%×80%） =21 对策拟定 对策实施与检讨（一） 对策实施与检讨（一） 对策实施与检讨（二） 手术安全核查视频 主题选定 现状把握 对策拟定 培训与落实 监督检查 总结分析 计划(PLAN) 实施(DO) 确认(CHECK) 处置(ACTION) PDCA案例：降低护士给药错误发生率 主题选定 5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等 降低护士给药错误的发生率 1-3月全院护理不良事件统计 给药错误原因分析（头脑风暴） 鞠昌萍：未严格执行医嘱核对与处理流程 潘洁：查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位 鲁玲：剂量与速度的换算不熟悉 孙晓美：操作不带执行单 宋永萍：年轻护士慎独意识不够 周玲珍：护士违反操作流程 陈泳：缺乏药品效期的警示标识 …… 给药错误原因分析（特性要因图） 为什么发生给 药 错 误 ？ 环 薄弱环节督导不到位 料 人（护士） 法 低年资护士缺乏相关药学知识 护士思想不重视 操作不带执行单 未将口服药分开摆放 实习护士独立进行操作 护理人力不足 未严格执行查对制度 警示教育不够 相关流程不科学 护士慎独精神不够 未严格执行规范，违反流程 外形相似 身份识别制度不够完善 药品管理制度不够完善 潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否时，应暂停给药 谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行 李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实 …… 给药错误对策拟定（头脑风暴） 科室 严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别 组织学习常用药物识别方法 加强年轻护士的带教工作 护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制度”、“护理安全考核标准” 拟定措施 每日上午、下午、下班前，办公室护士与治疗护士核对并在医嘱核对本上签字 大小夜班护士交班前，大小夜班双人核对小夜班医嘱并签字，大夜班交班前与办公室护士核对大夜班医嘱单并签字 每日上午全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医嘱者在医嘱核对本上签名 修订“医嘱核对与处理流程” 明确核对医嘱频次与内容 发生的一例不良事件 遇有需做皮试的药物医嘱时，必须确认皮试阴性方可审核 修订“患者身份识别制度” 修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法 清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息 修订“腕带使用管理制度” 医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识， 普通患者——蓝色腕带