中国专家共识2014修订版——2014慢性阻塞性肺疾病诊治PPT.ppt

1．通气模式的选择： 常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气(SIMV)和PSV，也可试用一些新型通气模式，如PAV（比例辅助通气 ）等。 其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，目前临床最为常用。PSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMV联用，这样有利于及时恢复患者自主呼吸能力。PAV尚处于探索阶段，显示了一定的应用前景(表8)。 表8 AECOPD并发呼吸衰竭时的有创通气治疗 与患者的连接 经喉插管或气管切开 通气方式 辅助控制通气(A/C)；同步间歇指令通气(SlMV)；压力支持通气(PSV)； PAV 最初治疗目标 气体交换得到改善，呼吸肌群得到休息 呼吸参数 潮气量(VT)：7～9 ml/kg，通气频率(RR)：10～15次/min，吸呼比(I：E)：1：2/1：3，吸气流速60 L/min 吸氧浓度(FiO2)能使Sa0290% 最小的PEEPe，吸气末平台压(Pplat)30 cm H20 如有必要可采用允许性高碳酸血症的策略 主要缺点 经喉插管和气管切开的并发症 肺泡过度充气的危险、气压伤 妨碍患者摄取足够的营养，妨碍患者活动 2．通气参数的调节： 动态肺过度充气(dynamicpulmonary hyperinflation，DPH)和内源性呼气末正压(PEEPi)的存在是导致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的外源性呼气末正压(PEEPe)，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。 (1)潮气量或气道压力：目标潮气量达到7～9 ml/kg即可，或使平台压不超过30 cm H2O和(或)气道峰压不超过35～40 cm H2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。 (2)通气频率：需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般10～15次/min即可。 (3)吸气流速：通常选择较高的吸气流速(60 L/min)，但有选用更高的吸气流速(100 L/min)以改善氧合，增加通气-灌注匹配。吸呼比为1:2或1:3，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，改善气体交换。临床上常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于AECOPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点。 (4)PEEPe：加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80％，否则会加重DPH。如果无法测定PEEPi，可设置4～6 cm H2O PEEPe。 (5)吸氧浓度(FiO2)：AECOPD通常只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在某些合并症和(或)并发症，如肺炎、肺不张、肺栓塞、气胸和心功能不全等。 2．入住ICU指征： (1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差； (2)意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等)； (3)经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后，低氧血症(PaO240 mm Hg)仍持续或呈进行性恶化，和(或)严重进行性加重的呼吸性酸中毒(PH7.25)； (4)需要有创机械通气； (5)血流动力学不稳定，需要使用升压药。 3．AECOPD的分级治疗： AECOPD严重程度的分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准，为了便于临床操作，2004年美国胸科学会(ATS)／欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺诊断和治疗标准，将AECOPD的严重程度分为3级： I级，门诊治疗； II级，普通病房住院治疗； Ⅲ级，入住ICU治疗(急性呼吸衰竭)。 I级：门诊治疗 患者教育 检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置 支气管扩张剂 短效β2-受体激动剂和(或)应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵．可考虑加用长效支气管扩张剂 糖皮质激素 泼尼松30--40 mg口服，10～14d；考虑使用吸人糖皮质激素 抗菌药物 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物