住院病案首页主要诊断的选择(2016版)PPT.pptx

住院病案首页填报规范;主要内容;主要诊断填报指南;主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。 患者一次住院只能有一个主要诊断;案例（1）;（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因 诊断作为主要诊断。;（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。 ;（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。;（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。;（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次 住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 ;（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并发症作为主要诊断。;（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。;（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。;（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。;（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤 作为主要诊断。 ;（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使 原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。;（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。;（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。;（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的， 选择并发症或该疾病为主要诊断。;（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。;（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。;（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗 的损伤作为主要诊断。;（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要 诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。;（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断， 临床表现为其它诊断。;问题案例分析;出 院 诊 断;出 院 诊 断;正确主要诊断：肝母细胞瘤;评析：患者本次住院是为治疗胆囊切除术后并发症—返流性胆管炎，不应将“胆囊切除术后”作为主要诊断，应以并发症“返流性胆管炎”作为主要诊断。;出 院 诊 断;评析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化疗后肝功异常，此次入院行保肝治疗 ，依照原则，应选择并发症作为主要诊断，其他诊断填写“非霍奇金淋巴瘤”;主要诊断较为笼统，而其他诊断更为具体时，应选择后者作为主要诊断;入院时病情的已有状态，是选择主要诊断的重要时间点 强化临床医生与编码人员日常沟通，让临床了解疾病编码 主要诊断选择出现矛盾时，互相沟通，以医生为主;诊断手术操作填报要求;其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况。包括并发症和合并症。 并发症：是指由一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。 合并症：是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。;;;（三）下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。;手术及操作填写原则;手术及操作填写原则;编码员队伍的建设;编码员队伍的建设;编码员队伍的建设;疾病编码员的作用;疾病编码员的作用;