产科出血的围术期管理PPT.pptVIP

后 果 减少胎盘供氧面积造成胎儿缺氧。胎盘早剥的围生期胎儿死亡率为11.9%，而整体围生期胎儿死亡率仅为0.8% 产妇相关并发症：弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰和子宫收缩无力引起的产后出血 * 大量输血定义 成人患者在＜24h输注红细胞悬液≥18 U ＜24 h输注红细胞悬液≥0.3 U/kg 3h内输血超过一半血容量。 * 大量用血问题 不同科室、不同医生用血习惯不同 43.8%的科室在大量用血时没有使用冷沉淀 81.3%的科室没有使用血小板 几乎所有患者没有及时进行凝血监测 * 病例 女 40岁 G4P1，G38w+3，头位，脐带绕颈，疤痕子宫，胎盘低置，胎盘植入？入院。12年前行剖宫产手术，产一健康男婴。 血常规示Hb66g/L，凝血检查正常。拟行急诊剖宫产术。 术前检查：超声提示疑似胎盘植入。 术 中 入室时BP140/90mmHg，P80次/分。建立静脉通道后行腰硬联合麻醉，麻醉过程顺利。取平卧位后立即在超声引导下行颈内静脉穿刺，桡动脉穿刺。 5min后剖出一活男婴Apgar 10分。术中探查剥离胎盘困难，侵入膀胱。告知家属按预定方案行全子宫切除。 全麻诱导后行气管内插管。 结 果 经过8小时抢救治疗，患者循环趋于稳定，术中出血约8500ml，输注RBC28U，FFP1600ml，冷沉淀20U，血小板20u，输液7500ml。 术毕测Hb10.2g/L 术毕Bp150/90mmHg，HR80次/分，带气管导管入ICU。 麻醉单 * 产科出血 位于我国孕产妇四大死亡原因之首 （产科出血、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病、产褥感染） 孕产妇进入ICU的主要原因 * 原 因 胎盘因素： 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 胎盘残留 子宫收缩无力 子宫破裂 凝血功能异常 * 产科出血特点 失血量大、出血速度快 足月胎盘血流量700ml/min，病人的血液可能在5-10min丢失 易并发DIC 红细胞增加15%，血浆量增加50% →生理性贫血 血液粘滞度下降 纤维蛋白原、FVII、FVIII、FX增多，血小板减少，蛋白C、蛋白S增多 →血液高凝 在胎盘绒毛间的血池中，血液处于高凝状态，使此处的纤维蛋白溶解增加，称为胎盘里的低级DIC 大量失血和输血凝血因子和血小板的消耗和稀释 * 危险因素 “现代的”危险因素： *反复人工流产 *高龄产妇伴有多种妊娠相关疾病 *辅助生殖技术增加了多胎妊娠的发生率 *剖宫产导致子宫瘢痕，增加前置胎盘和胎盘植入风险 * 术前评估和准备 麻醉医生应熟知产妇生理，与产科医护人员及时有效交流，了解手术方式、可能发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量，尽早介入抢救治疗 告知输血科做好准备 产科出血直接导致产妇死亡病例中，64%和不规范治疗相关 没有认识到出血的危险因素 没有准确评估出血的程度 没有迅速开始治疗 * 前置胎盘 是导致严重产前出血的重要原因，指胎盘种植点覆盖了宫颈口，分为完全性、部分性和边缘性。 前置胎盘 危险因素：经产妇、高龄产妇、既往剖宫产或其它子宫手术，多次人工流产，以及既往前置胎盘 典型症状：孕中期和孕晚期无痛性阴道流血。约有10%的前置胎盘患者合并有胎盘剥离。 麻醉处理 分娩方式： 完全性和部分性前置胎盘：剖腹产 某些边缘性的前置胎盘：可尝试阴道分娩 麻醉方式： 近期没有出血：可行硬膜外麻醉或联合阻滞，但需备血和开放大静脉通路 出血患者：首选全麻 胎盘植入 胎盘非正常地附着于子宫肌层，分娩后剥离胎盘时会大量出血 常见胎盘植入分为三类： 植入性胎盘，胎盘附着于子宫肌层 侵入性胎盘，胎盘侵入子宫肌层 穿透性胎盘，即侵犯子宫全层直达浆膜层，甚 至蔓延到盆腔其它结构如膀胱 胎盘植入 胎盘植入 发生率大约为1/2500 前置胎盘的产妇出现胎盘植入的几率是5%—9% 有前置胎盘的产妇剖宫产次数越多，胎盘植入可能性越大，胎盘前置位置也有影响。 超过两次剖宫产伴有中央或边缘前置胎盘发生胎盘植入的几率接近40%。 胎盘植入 产前应行核磁共振和彩色超声检查确诊植入情况，注意没有前置胎盘和剖宫产史的产妇通常在术中才能发现胎盘植入 大多数胎盘植入产妇都需要切除子宫，但尝试剥除胎盘往往伴有大量失血，决定切除子宫前失血在所难免 麻醉管理 充分术前准备和评估，可显著改善预后 建立至少两条大口径静脉通路，考虑动脉和中心静脉置管。贮备红细胞、血小板