医疗文书书写规范-口腔科PPT.pptVIP

口腔颌面外科专业 1. 记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2. 记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3. 口腔颌面外伤。 伤位、伤情、失血量及全身情况。 紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP） 口腔颌面外科专业 4. 关节疾患、炎症、肿瘤 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 示例： 检查：左腮腺及嚼肌区明显肿胀，左嚼肌前缘轻度压痛，开口轻度受限（二横指），左颌下区可触及活动淋巴结，轻度压痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被龈瓣覆盖。龈瓣及冠周组织红肿，边缘糜烂，触痛明显，探盲袋深约6-7mm，探有少量脓液溢出。 口腔修复专业 1. 正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松 动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。 2. 正确记录牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。 3. 正确记录牙列缺失所见。 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 颌关系。 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况 口腔修复专业 4. X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治疗情况等。 5. 正确记录非主诉牙（非主诉病）的修复正畸科阳性所见。 6. 正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。 7. 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。 示例： 检查：21 缺失，牙槽嵴丰满平滑，粘膜无红肿，未及异常骨尖，缺牙间隙正常，颌间距离尚可。有隐形义齿修复体，大量色素，固位差。3 1牙冠完整，牙体无倾斜，叩(-)，松(-)，龈(-)，X线示根长尚可，未见根尖病变，牙槽骨吸收均小于根长1/3。 口腔卫生状况较差，牙石(+)，色素(+)。 书写病历的标准模式 五、诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 1. 诊断依据充分、诊断名称正确。 主诉牙（主诉病）的诊断 其他病的诊断 2. 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。 示例： 诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎 书写病历的标准模式 六、处置 1. 治疗设计 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同意。 治疗设计合理，必要时辅以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的、活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记录治疗设计。 治疗计划提示： 主诉病：选择恰当治疗方法，首先治疗，必要时附图示； 非主诉病：依据病情轻重缓急设计治疗步骤，治疗中及时调整； 非本科（专业）疾病：原则性治疗设计，提出治疗建议。 口腔科门诊病历书写 病历书写的意义和作用 病历书写的基本要求 病历书写的标准模式 相关医疗文件的书写要求 书写病历的意义和作用 法律法规的要求 保证治疗的连续性 医疗质量的控制 医疗资料的积累 医疗措施和效果（纠纷）的证据 一、法律法规的要求 中华人民共和国执业医师法 “第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。” 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定 处方管理办法 书写病历的基本要求 住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名。 书写病历的基本要求 上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚、可辨认。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成。 书写病历的基本要求 门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、X线片号等。 门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。 书写病历的基本要求 门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。 初诊病历内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治