活体肝脏移植供体手术的麻醉处理.docVIP

精品论文 参考文献 活体肝脏移植供体手术的麻醉处理 辛宗艳（大兴安岭阿木尔林业局职工医院 165000） 肝脏移植手术已有近50年的历史。由于器官的来源受限，越来越多的患者选择活体作为供体的肝脏移植手术。活体肝脏移植开始720年前，在我国开展较晚，但近几年发展迅速。本文就有关文献对活体肝脏移植供体切取手术的麻醉有关问题综述如下。 一、活体肝脏移植的基本情况 1989年在澳大利亚尝试性开展了第一例活体肝脏移植；l990年完成第一例成人与儿童之间的活体肝脏移植并获得成功；1994年在日本成功完成了第一例成人与成人之间活体肝脏移植；l989年至l999年十年间日本27家医疗机构共完成794例活体肝脏移植。随后活体肝脏移植在全世界逐渐开展起来。目前活体肝脏移植开展主要集中在日本、韩国、中国香港等亚洲国家。我国于1995年开展第一例活体肝脏移植。目前国内很多单位能够开展活体肝脏移植手术。活体肝脏移植患者l年和5年存活率分别为92％；和89％，移植物的存活率分别为90％和86％。目前已有个别移植中心应用腹腔镜切取供体肝脏，并且显示出了腹腔镜的优点。 活体肝脏移植具有以下优点：①增加可应用的器官来源；②死亡率和并发症发生率低；③供体健康，器官冷缺血时间短减少了原发肝脏无功能的发生率；④供肝多来自亲体，理论上具有免疫方面的优势。 二、活体肝脏移植供体术前准备 活体肝脏移植供体多为健康捐献者，为确保供体围术期安全，术前对供体需要进行全面的评估。 (一)术前评估 除肝脏功能和解剖的评估外，供体手术术前评估与其他手术并无明显不同。对麻醉医生术前评估主要包括：血生化、甲状腺功能、妊娠试验、病毒和细菌学化验、免疫组织配型、胸片、心电图和心脏超声多普勒、肺功能、肝脏多普勒、肝脏和磁共振、血管造影和胆道造影以及体积测量、血红蛋白和血乳酸、肝肾功能和凝血功能、被切除的移植肝脏的体积和重量等。很多文献探讨了供体的年龄界限问题。术后计算机断层摄像数据显示肝脏再生与年龄没有明显的相关性。术后一周内来自于小于30岁供体的肝脏移植物与大于50岁的供体的移植物相比生长得更快一些，但一个月以后来自两组的肝脏移植物增长没有显著差异。有文献报道来自于30～50岁的供体的肝脏在移植后增长和肝脏功能恢复等方面无统计学差异。 国际上公认的可接受的供体条件：①20～65岁；②三代以内血缘关系；③良好的组织相容性；④乙肝、丙肝和AIDS阴性；⑤足够的心理学和社会学支持；⑥凝血功能正常和肝肾功能正常：⑦心肺功能正常。 (二)术前自体血储备和目体血回收 活体肝脏移植供体切取手术多为健康捐献者。全方位保护捐献者是围术期的重要内容之一。术中捐献者输入异体血被认为是不良事件。减少输入异体血的机会，很多文献建议术前一周内进行自体血储备400～500ml，保存于血库，术中一旦失血过多可进行自体血回输。但也有很多文献不主张术前进行自体血储备，理由一是供体切除绝大多数出血不多，并不需要输血，往往于术后扔掉，造成浪费；二是一旦外科性出血术前储备的血量很难满足需要，仍需要输入异体血；三是其他方法可以取代术前自体血储备。很多文献报道了等溶稀释在活体肝脏移植供体手术中。理由是手术前从静脉抽取400～600ml全血并进行等量液体的补充，既可以随时回输血液，同时因为稀释的存在，实际的出血量会相对减少。天津一中心医院目前完成205例肝脏供体切取手术，开始前4例均采取了自体血术前储备，但手术结束时Hb最低在9.8g／L，并不需要输血，后续201例没有进行筹备，其中一例外科瞬间出血3600ml，但及时进行血液回收并回输，并未输入异体血液。只有一例外科性出血4100ml，输入异体浓缩红细胞l6个单位。是否需要术前血液储备应该结合供体的术前评估针对性进行。如肝脏血管结构复杂、有手术史和腹腔感染史或外科医师熟练度不高等可考虑术前自体血储备。术中是否一定应用自体血回收取决于各移植中心的习惯，但自体血回收设备必须处于功能位置和功能状态，做到可以短时间内立即开始应用自体血回收，以应付突发的外科性大出血。 三、麻醉方法及麻醉用药 单纯从麻醉方法角度看，活体肝移植供体手术的麻醉方法并无明显特殊性。活体肝脏移植供体手术麻醉方法主要是全身麻醉。绝大多数选择静吸复合全身麻醉，亦有全凭静脉麻醉或全凭吸入麻醉的报道。文献报道全凭静脉麻醉和全凭吸人麻醉对供体手术都有很好的安全性。两种麻醉方法均表现出围麻醉期血流动力学稳定并无统计学差异。两组在手术时间、麻醉时间、出血量、输液量、尿量、拔管时间、ICU停留时间、住院时间和术后第1、3、5d的肝