高血压急症教学讲解.pptVIP

高血压急诊诊疗 高血压急症 发病率1-2人/百万，我国1.6亿高血压患者，患病1-2% 发病急，预后差，不及时诊治，死亡率可达50% 高血压急症 hypertensive emergencies：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 高血压亚急症:血压明显升高 区别：有无新近发生的急性进行性靶器官损害 特殊高血压急症 SBP220/DBP140mmHg，无脏器损害症状 某些妊娠及肾小球肾炎患儿，血压无显著升高，但脏器损害大 原有脏器功能损害，血压仅中度升高，但合并急性心衰、急性肺水肿、脑血管意外、主动脉夹层等。 高血压急症的疾病类型 心血管性 急进型/恶性 高血压 脑血管性 儿茶酚胺 过剩状态 子痫 重度鼻出血 肾性 高血压 急症 高血压脑病 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 主动脉夹层 急性心衰 ACS/急性心梗 急性肾小球肾炎 胶原血管病所致肾危象 嗜铬细胞瘤危象 交感兴奋剂滥用 降压药停药后反跳 Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 靶器官损害类型 预计发生率(%) 脑 37-45 缺血性卒中 6-25 高血压脑病 8-16 脑实质出血 或蛛网膜下腔出血 5-23 心脏 27-49 急性心力衰竭 14-37 急性冠脉综合征 11-12 血管 主动脉夹层 1-2 肾脏 ? 急性肾功能不全 22 急性肾小球肾炎 ? 其他 1.5-2 子痫 2 视网膜出血或视乳头水肿 ？ 微血管病性溶血性贫血 ？ 神经系统损害诊断流程 病史或相应症状 体格检查 影像学检查 颅脑CT/MRI 高血压脑病 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 嗜睡 头痛 意识不清 视物模糊 突然局部运动或感觉障碍 意识状态 脑膜刺激征 颅神经功能检查 局部病理性体征 运动肌力 感觉功能 视野改变 步态 心血管急症的诊断流程 体格检查 辅助检查 血BNP 心肌酶 心电图 胸片 心脏超声 经食道心脏超声 (可疑主动脉夹层考虑) 急性心力衰竭 急性肺水肿 主动脉夹层 心肌梗死 呼吸短促 端坐呼吸 胸痛 面部和下肢水肿 仰卧位和坐位双上肢血压 心肺听诊 颈静脉怒张 下肢水肿 诊断 病史或相应症状 处理流程 主动脉夹层 主动脉夹层 50-70岁高发，男性高于女性，80%有高血压病史 X片、ECG无特异诊断价值；超声敏感性59%-85%，特异性63%-96% CTA/MRA 敏感性特异性98%以上 DSA III型诊断价值高，I及II型分辨力差 3%猝死，死亡率2天内37-50%，一周内60%-70%。 主动脉夹层 卧床、镇静、监测 用药：硝普钠、尼卡地平、β 受体阻滞剂 目标 介入（动脉腔内隔绝术）：降主动脉夹层（III/B型），病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症；不大且无血管并发症，保守1周无缓解或发生特殊并发症（血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂、出现神经系统损害或证明有膈下大动脉分支受累），立即介入或手术 手术：升主动脉波及主动脉瓣或心包有渗液，急诊手术。升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症。（死亡率及术后并发症均高） 神经损害 Bayliss效应：当平均动脉压介于60-160mmHg时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应的收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用。 血压骤降，缩小血管床的自身调节空间，导致组织灌注不足，组织缺血坏死或梗死 高血压脑病 排除性诊断，可逆性神经功能改变 降压时保证脑血流灌注 用药：尼卡地平、拉贝洛尔、非诺地泮；颅内压增高者，甘露醇、利尿剂 治疗紧急度﹤4h 降压目标：在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降低10-15mmHg 对症：严重抽搐者，用安定 方案：1. 拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。 2. 尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。 脑出血 ：占5% 用药 目标：当≥200/110，维持在发病前略高水平或180/105 蛛网膜下腔出血：尼莫地平、尼卡地平（防痉挛）、beta受体阻滞剂、ACEI。 目标：首期降25%，血压正常者SBP130-160mmHg 脑梗死 脑梗死 占25%，一般不降压 SBP220，DBP120，或伴心肌缺血、心力衰竭、肾功能不全及主动脉夹层；或溶栓治疗（185/110）者，需谨慎降压， 用药：以利尿剂为主，拉贝洛尔