结直肠癌外科治疗进展教学讲解.pptVIP

存在的问题 容易发生吻合口瘘 提高手术技巧和缩短手术时间是解决问题的关键 临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生 低位直肠癌保肛手术 直肠癌解剖、病理的研究进展是低位直肠癌保肛手术的理论基础和实践依据 直肠癌外科治疗观念的更新是保肛手术产生的动力 吻合器的问世,特别是双吻合器的应用使 保肛的手术变为现实 目前保肛手术已达70 % Miles 手术的“黄金时代”已过去了,它已成为直肠癌最后一种选择的术式 低位前切除术(LAR) 和发展起来的结肠肛管吻合术(CAA) 被认为是20 世纪直肠癌外科治疗的新进展 理想的保肛手术 最小的复发可能性 切除足够的肠管 良好的排控便功能 保持提肛肌等与 排便有关结构的完整性 保肛的影响因素 肿瘤位置 决定足够下切缘．易于吻合 患者性别．骨盆类型 决定手术及吻合难易 肿瘤所需下切缘距离 选择合理下切缘 肿瘤的大小．类型．恶性程度 决定下切缘距离．切除满意度 患者的肥胖程度 决定手术和吻合的困难程度 医生的手术技能技巧 决定手术的根治和重建能力 合适的手术器械 简化操作．暴露充分．简化重建 肿瘤远端肠管切除的长度  影响保肛的主要因素 Ｈandley最早提出肿瘤下切缘需超过５CM Goligher研究肿瘤远端侵犯极少超过２CM Ｗilliam等认为２CM以上即可达到安全切缘标准 日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为２CM 中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为３ＣＭ 极少数作者建议下切端１ＣＭ即可 临床肿瘤下切端距离的选择 准确判断肿瘤下切缘及测量下切端距离 不同的肿瘤类型采用不同的下切端距离　 　　　肿瘤较小．分化好．有蒂．内生－－２－３ＣＭ 　　　　肿瘤较大．分化差．广基．浸润－－＞５ＣＭ 　在可能的情况下：确保下切缘可靠 　　　　　　　　　　 根治性切除第一 　　　　　　　　　　 提高保肛机率／保肛质量　　　　　　　　 保肛手术 强调保留肛门的排便功能 但最重要的是要达到手术切除的彻底性 直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm ，切除肿瘤远侧2～3 cm 正常直肠后,倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术 残留直肠在2～3 cm 时可考虑双吻合器吻合 残留直肠小于1 cm ,应选做Parks 手术 结肠袋肛管吻合术 随着保肛手术的开展,保留健全的控制排便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题 直肠癌低位和超低位前切除 保留了肛门和健全的括约肌功能 但是去除了直肠壶腹部,储便功能受损 术后控便功能不理想 20 世纪80 年代Ramire 等采用结肠袋肛管吻合术,近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能迅速改善。 要点 分离降结肠要彻底 并切断脾结肠韧带 获得足够长的肠管 优点: 建立储袋功能,改善肛门控制 减少吻合口瘘的发生机率 目前研究显示: 结肠袋以5-8CM为宜 结肠袋过大易发生储袋结肠炎 该手术在国外已被广泛采用,并成为保肛手术中优先选用的术式？ 盆腔自主神经干保留根治术(pelvic autonomic nerve preservation ,PANP) 在保留肛门,获得健全的控便功能之后,人们更希望有正常的排尿和性功能 1982年 日本学者土屋等 首先提出 手术分型 Sugihara 等将其分为4 型: 保留完全的盆腔自主神经 去骶前神经丛,保留双侧盆神经丛。 去骶前神经丛,保留单侧盆神经丛。 完全切除自主神经丛。 应根据病变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况选择完全或部分保留自