胃癌教学讲解.pptVIP

胃癌（Gastric Cancer ）;什么是胃癌？;病因; 10%胃癌有家族聚集性，真正遗传性胃癌约1–3%，包括3种综合征：遗传性弥漫性胃癌、胃腺癌和胃近端息肉病、家族性肠型胃癌。胃癌低发生率地区，多数家族性患者源于胃癌风险增加的遗传性病理性突变。40%遗传性弥漫性胃癌为CDH1突变，亦可为CTNNA1突变，男女胃癌风险分别为83%和67%，女性乳腺癌风险达20–40%。CDH1突变、＞20岁或活检阳性家族成员推荐胃切除，CDH1突变、不及20岁或＞20岁却需延期手术者推荐内镜监测。 胃癌亦见于其它遗传性癌症综合征，如胃腺癌和胃近端息肉病综合征、TP53突变Li-Fraumeni综合征、家族性腺瘤息肉病（APC）、Peutz-Jeghers综合征（STK11）。环境因素也影响胃癌发生，蔬菜水果摄入少、高盐、硝酸盐、腌制食品、吸烟、肥胖等增加胃癌风险，肥胖、胃食管返流增加胃食管结合癌。 ;高危因素;解剖学分类;组织学分类 ;胃鳞癌是胃癌中很少见的一种，仅占全部胃癌的0.04%-0.7%，多局限于胃窦部，一般认为系由胃黏膜上皮在慢性炎症基础上发生鳞状化生而形成，与食管鳞癌侵及胃无关。多见于男性。虽然胃鳞癌发生概率较低，但胃鳞癌的5年生存率低，亦应重视胃鳞癌的治疗。 ;鳞癌肿瘤细胞增值的快，但转移慢，腺癌肿瘤细胞增值的慢，但容易转移。一般鳞癌对放化疗相对较敏感，腺癌对放化疗均不敏感，鳞癌的预后要比腺癌好。 腺癌的预后较差，侵袭力强，易复发、易转移。如著名的“印戒细胞癌”是一种特殊类型的低分化的黏液分泌型腺癌。 ;分子分型（了解）;早期胃癌 ;早期胃癌的规范治疗手段： 1、内镜下黏膜切除术 2、内镜下黏膜剥离术：在内镜下，采用改良的针状刀直接将病变的黏膜整片从黏膜下层剥除下来的手术方法。 温馨提示：内镜切除应满足如下要求：表浅型、分化良好、无溃疡、局限于粘膜，直径≤20 mm。内镜切除应在著名专业中心行内镜粘膜切除或粘膜下切除，保证整块切除、边缘充足。 3、腹腔镜下胃癌局部切除术：包括腹腔镜下楔形切除术和腹腔镜下胃内黏膜切除术。 4、腹腔镜或开腹下胃癌根治术：对于有淋巴结转移的胃癌患者，主张应行胃癌 D1 或 D2 式根治术。;可切除胃癌??诊疗流程;手术切除是唯一治愈方法，内镜切除适合小的分化良好早期肿瘤（T1a）。微创手术在遵循肿瘤学原则的基础上能减少手术创 伤和免疫抑制、改善生活质量。手术程度由肿瘤分期、直径、位置和组织学类型决定，完全切除需切除原发肿瘤、切缘至少4cm且为阴性、充分淋巴结清扫。 印戒细胞癌、胃上1/3癌伴萎缩性胃炎时需全胃切除，下2/3胃癌可行次全胃切除，日本和东亚手术范围更广，虽未达成全世界共识，但通常推荐D2淋巴结切除，至少切除16个淋巴结，此手术可改善治愈率，提高分期准确性，增加辅助和新辅助治疗、手术集中化改善术后死亡率。;经腹全胃切除是治疗Siewert II或III型胃食管结合癌的标准方法，经膈切除远端食管和下纵膈淋巴结以及腹部D2淋巴结。胸腹切除增加并发症且不改善生存，不推荐用于贲门（II型）或贲门下（III型）癌。 局限于粘膜或粘膜下层，不计淋巴结状态，称作早期胃癌。早期胃癌也应多学科讨论决定最佳治疗策略，因为20%患者可发生淋巴结转移，与肿瘤穿透深度和大小有关。内镜和手术切除均可，但认为手术切除是金标准，5年无复发生存达98%。 根据患者的情况选择最合理、最适合的治疗方式最重要。;早期胃癌伴可疑或组织学证实的淋巴结转移，不应内镜切除；粘膜内胃癌（T1a）可内镜切除，淋巴结转移很少；内镜切除后组织病理学证实为粘膜下癌（T1b），应手术切除+淋巴结切除，因为淋巴结受累高达20%；内镜切除早期胃癌时应整块切除以便组织学评估侧切缘和基底切缘；内镜切除患者应常规内镜监测。 局部进展期胃癌，侵袭固有肌层及以下（≥T2），存在淋巴结、远处器官转移，需整块切除受累结构，不鼓励预防性脾切除，增加并发症和死亡率且不改善生存，如果脾及脾门淋巴结受累则应切除。无远处转移患者才适合治愈性手术，部分腹腔转移者受益于细胞减灭术+高温腹腔内化疗。 腹腔镜微创手术已广泛用于肿瘤治疗，目前看起来安全，可用于早期和进展期胃癌治疗。与开腹手术相比，二者生存相似，但术中失血、术后并发症、止痛治疗、住院时间更优。;晚期胃癌 /转移性胃癌治疗;转移性胃癌的前景堪忧，支持治疗中位生存只有4个月，联合化疗只有12个月，但可改善生活质量，因此PS状态和器官功能良好患者可全身化疗改善生存和生活质量。 胃癌化疗药物包括氟脲嘧啶类（5-FU、卡培他滨、S1）、铂类（顺铂和奥沙利铂）、紫杉类（紫杉醇、多西他赛），蒽环类的表阿霉素和拓普酶抑制剂依立替康。疗效排序氟脲嘧啶、紫杉和依立替康。 胃癌联合化疗由氟脲嘧啶+阿霉素+丝裂霉素到氟脲嘧啶