医疗四大书写基本规范王会富.ppt

出院记录 示例 出院诊断：诊断确切、全面，依据充分，主次排列有序 出院情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及辅助检查结果，手术病人要说明伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况 诊疗经过：简要的诊断经过；主要的治疗用药名、疗程、用量；特殊药物或放射治疗，药名、总剂量、时限及继续使用的疗程、总剂量及具体用法。 出院医嘱：包括 1）休息时间 2）继续治疗的医嘱 3）有伤口的应交代出院后换药的有关事项 4）康复指导 5）出院后随访及其他注意事项 医师签名：合法执业的医师签名 出院记录（格式） 年 月 日 时 分 出 院 记 录 姓名：性别：年龄： X线号： 病检号： 入院日期： 心电图号： B超号： 出院日期： 号： 号： 入院时情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院时情况： 出院诊断： 出院医嘱： ××医师：××× 死亡记录 示例 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 诊疗经过：重点记录病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的措施，参加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。 医师签名：住院医师和上级医师双签名 死亡记录（格式） 年 月 日 时 分 死亡记录 姓名：性别：年龄： X线号： 病检号： 入院日期： 心电图号： B超号： 死亡日期： 号： 号： 入院时情况： 入院诊断： 诊疗经过：（重点记录病情演变、抢救经过） 死亡原因： 死亡诊断： ××医师：××× 死亡病例讨论记录 示例 患者死亡后一周内完成 由科主任或副主任以上医师主持，对死亡病便进行讨论、分析的记录。 记录内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见、记录者签名等。 死亡病例讨论记录应与死亡记录分开书写 死亡病例讨论记录（格式） 年 月 日 时 分 死亡病例讨论记录 讨论时间： 年 月 日 时 分～ 时 分 地点：××科学习室 主持人：×××科主任（主任医师） 参加者：×××主任医师，×××主治医师，×××住院医师，×××护士长，×××主管护师，×××实习医师共10人。 经治医师×××汇报病史：……。 ×××实习医师：（记录发言内容） ×××主治医师：（记录发言内容） ×××护士长：（记录发言内容） ×××主任医师：（记录发言内容）：根据症状体征及辅助检查，诊断考虑如下： ××× ××× ×××…… 死亡原因为……。 经验教训： 　　　　　　　　　　　　　　　 ××医师 ××× 手术知情同意书 麻醉知情同意书 输血知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 其他知情同意书 使用乙类或自费药品知情同意书 治疗方案知情同意书，如化学治疗知情同意书 …… 《知情同意书》分类 患者病情危重时，经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签名的医疗文书。 书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份 《病危通知书》 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱 医嘱内容及起始、停止时间由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项只包含一个内容 下达时间具体到分钟 医嘱不得涂改，需要取消时，用红色墨水笔标注“取消”字样并签名 一般情况下不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 《医嘱》 打印病历与电子病历 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 电子病历：全结构化，电子签名 打印病历内容：符合规范要求 打印病历：统一纸张、字体、字号及打印格式、打印字迹的清晰度符合要求 打印病历内容及要求 如何保证打印病历的真实性 及时打印并手写签字 病程记录等文件，写满一页打一页 来不及打印患者出现情况的怎