围麻醉期患者突发急性肺栓塞病例报告.pptVIP

围麻醉期患者突发急性肺栓塞 病例介绍 患者，女性，71岁，卧床，于4小时前不慎摔倒致右髋部肿胀、疼痛、活动受限急诊入院. 既往无特殊病史，否认药物过敏史和家族遗传史。 术前体格检查：一般状况良好，发育正常，营养中等，神清语明。 T37℃, P82次/分，R20次/分，BP116/62 mmHg; 心肺听诊无异常。 病例介绍 心电图示：窦性心动过速，心率113 bpm。 胸部X线片示：双肺纹理稍增强，主动脉迂曲增宽，主动脉结钙化灶。 髋部X线片示：右股骨粗隆间骨折。 实验室检查：HGB 73 g/l , PLT 178×109/L, 血糖 7.73 mmol/L, 其他生化检查无异常。 一周后拟于腰硬联合麻醉下行右股骨头置换术。 * 麻醉及手术过程 术前半小时，肌肉注射Luminal 0.1 和 Atropine 0.5 mg 。 入手术室神志清楚，精神安定，常规给氧和心电监护。BP 125/60 mmHg，HR 80 bpm，SpO2100% 。 8:40 行腰硬联合麻醉（L3-4），麻醉穿刺顺利，于蛛网膜下腔注入 0.5%布比卡因 0.8 ml，平面控制在 T10以下。 9:00摆左侧卧位。 9:10手术开始。 抢救过程 10:30 手术关闭伤口时,患者大叫一声后神志不清，ECG示室颤，脉搏消失，立即面罩吸氧控制呼吸，给予肾上腺素1mg，同时电除颤，心脏按压，经复苏后心律转为窦性，BP 90/50 mmHg，心率105次/分，给予多巴胺20ug/kg.min持续泵入，患者生命体征暂时平稳。BP维持在95/65mmHg左右，HR108次/分左右，此时测 CVP 19mmHg，床旁心脏超声示：右房右室扩大，三尖瓣少量返流，升主动脉及主动脉瓣硬化。 11:10 患者血压再次下降，心率减慢，BP降至60/40mmHg，HR 55bpm，立即心脏按压，依次静脉注射肾上腺素2mg,3mg,5mg，同时分次静脉注射异丙肾上腺素3ug、3ug、4ug，血压升至95/60 mmHg，心率提高至105 次/分，给予肾上腺素0.05ug/kg.min持续泵入，循环暂时平稳。 抢救过程 11:50 患者再次血压下降，心率减慢，BP降至56/30mmHg，HR 48 bpm，立即心脏按压，依次静脉注射肾上腺素5mg、5mg，BP上升至98/65mmHg，HR107bpm， 12:25 病人第四次出现血压下降，心率减慢，BP降至50/30mmHg，HR38bpm，静脉注射肾上腺素5 mg、5mg，血压升至99/50mmHg，HR 108bpm。 观察无变化后于13:00静注尿激酶150万单位行溶栓治疗。 * 讨论分析 本例患者发生围麻醉期急性肺栓塞的诊断是否正确？是血栓栓塞、空气栓塞还是脂肪栓塞？ 围麻醉期急性肺栓塞的危险因素有哪些？ 急性肺栓塞的主要表现是什么？如何诊断？ 围麻醉期发生了急性肺栓塞，如何救治？ 围麻醉期急性肺栓塞的如何预防？ 急性肺栓塞诊断是否正确？ 本例患者发生围麻醉期急性肺栓塞的诊断是正确的。本例病人在手术中突然出现神智丧失、脉搏消失和严重低血压；结合病史都符合急性肺栓塞的诊断，考虑血栓栓塞的可能性大。 围麻醉期急性肺栓塞的危险因素 胸腹部大手术 心脏瓣膜病； 肥胖； 盆腔或下肢肿瘤； 长期口服避孕药。 恶性肿瘤； 血液病； 下肢静脉曲张； 长期卧床； 急性肺栓塞的临床表现及诊断 主要临床表现有：心动过速、胸痛、咯血、呼吸困难、不明原因的气急、窒息感，甚至出现严重休克、心跳停止和意识障碍。 充分供氧和通气下，病人仍进展性发绀、低血压、低氧血症或支气管痉挛，应考虑有发生肺栓塞的可能。 ETCO2下降，可以发生在肺栓塞时但不能作为确诊肺栓塞的证据。 CVP升高，肺动脉压升高， 心脏超声检查显示右房右室增大。 急性肺栓塞的临床表现及诊断 胸部X线检查无特异性价值。 CT偶可发现栓子，或因梗塞引起肺实质的改变。 MRI对肺栓塞的诊断价值仍有待探讨。 肺动脉造影具有重要意义，其敏感性、特异性和准确性都较高。 *