浅议急性心力衰竭内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 浅议急性心力衰竭内科治疗 王亮1 王森2 （1. 山东省安丘市人民医院；2. 山东省安丘市妇幼保健院） 【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2015）08-0107-01急性发生的心力衰竭（心衰）和慢性心力衰竭的急性加重称为急性心力衰竭（AHF）。AHF 治疗的目的首先是挽救生命，降低死亡的危险，同时缓解患者的症状，解除痛苦。不同类型AHF 间的临床特点和治疗选择有明显的区别，与慢性心衰在循证医学方面的成就相比，AHF 的循证医学的证据还非常有限。 1 急性心力衰竭治疗的选择 AHF 的现代内科药物和非药物治疗方法主要有：利尿药、扩张血管药、正性肌力药物、呼吸机和血滤等。治疗方法的选择要依据患者的病情特点。血流动力学特点是反映AHF 病情的重要方面，依据血压可将AHF 分为下列3 种类型：①高血压性AHF，动脉收缩压＞ 140mmHg，占AHF 的43％～ 50％，常是射血分数（EF）保留的心衰，老年女性多见，住院死亡率＜ 2％；②血压正常的AHF，动脉收缩压在90 ～ 140mmHg，占AHF 的48％～ 52％，常是慢性收缩性心衰的急性失代偿，住院死亡率8％～ 10％；③低血压性AHF：动脉收缩压＜ 90mmHg，占AHF 的2％～ 5％，包括心源性休克，住院死亡率＞ 15％（若为心源性休克，住院死亡率＞30％）。不同类型患者的预后有明显差别，在治疗的选择上也有明显不同。针对高血压性AHF，积极应用扩张血管药物；对血压正常的AHF，可以慎重应用扩张血管药物；而对于血压低的AHF 患者，则需应用有升压作用的正性肌力药。利尿药的应用依据肺淤血水肿和（或）体循环淤血的程度决定。在肺淤血水肿和（或）体循环淤血程度重而利尿药效果欠佳的患者，可积极使用血滤等非药物治疗。在合并呼吸衰竭的AHF 患者，可积极考虑无创呼吸支持治疗。2 AHF 现代治疗措施的循证医学证据 2．1 无创呼吸支持 无创呼吸支持（NIRS）包括持续气道正压（CPAP）和双水平间歇气道正压（PAP）通气。可以增加心排血量，降低心脏后负荷，减少呼吸做功，减少气管插管，降低急性心源性肺水肿患者的死亡率。适应证是：严重的急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2 ＜ 250mmHg，突发的气短伴呼吸频率＞ 30min-1，有肺水肿的典型体征。在一项有1069 例急性心源性肺水肿患者参加的多中心随机对照研究中，直接比较了CPAP、biPAP 与标准氧疗的临床效果，结果发现，无创机械通气可以改善患者的呼吸困难症状和酸中毒等代谢紊乱，但对短期死亡率无明显影响。一项荟萃分析中，与标准氧疗相比，CPAP 和biPAP 均能降低气管插管和呼吸机的使用率，并降低7d死亡率。因此，对有适应证的AHF 患者，国内外指南均建议积极应用NIRS。 2．2 吗啡 吗啡是多个指南一致推荐的AHF 治疗的一线药物。在急性肺水肿伴有烦躁、紧张和焦虑症状的患者，静脉应用吗啡可改善临床症状和血流动力学，同时也注意到吗啡有引起低血压和呼吸抑制等不良反应。吗啡在AHF 时能否改善近期预后还没有前瞻性对照研究的评价，但ADHERE 大型注册研究结果提示应当慎用吗啡。这项包括了147362 例AHF 患者的注册研究中，有20782 例患者在住院期间接受了静脉注射吗啡治疗（约占14.1%），应用吗啡组患者的总死亡率显著高于未用吗啡组，分别为13.0% 和2.4%（P ﹤ 0.01）。因为这是一项回顾性观察研究，应用吗啡组的患者病情可能较重，因此还不能由此得出静脉应用吗啡增加死亡率的结论，但这项研究结果致少提示, 吗啡不一定能改善AHF 患者的预后，需要前瞻性研究来进一步明确这一问题。 2．3 扩张血管药物 高血压性的AHF 是扩张血管药物的最佳适应证。对于血压正常的心衰患者也可谨慎应用。指南推荐的首选药物是硝酸甘油，其次是硝普钠和奈西立肽。硝酸甘油和硝普钠作为血压高的AHF 的常规用药，疗效是肯定的，但安慰剂对照的循证医学证据不多。曾有研究以随机双盲安慰剂对照的方法，在急性心肌梗死合并左心衰的患者中评价了硝普钠的疗效，结果发现，短期（48h）静脉滴注硝普钠并没有降低21d 和13 周时患者的总死亡率（硝普钠和安慰剂分别为11.5% 和10.4%，17.0% 和19.0%）。进一步分析发现，在出现胸痛＜ 9h 应用硝普钠者，13 周时的死亡率高于安慰剂（分别为24.2% 和12.7%,P=0.025）, 若在胸痛＞ 9h 开始应用硝普钠，则降低13 周时的死亡率约35%（分别为14.4% 和22.3%;P=0.