口腔内科医疗文件书写PPT.ppt

第二章　口腔内科医疗文件书写;1.掌握口腔内科病历基本内容和正确书写 2.掌握牙记录格式的符号法和FDI记录法 3.熟悉知情同意书签署的重要性;问诊： 1.主诉 2.现病史 3.既往史 4.家族史; 颌面部 口内;1）根尖部扪诊： 2）脓肿扪诊法： 3）唇、颊、舌触诊：双指双合诊 4）口底触诊：双手双合诊 5）淋巴结触诊： 6）颞下颌关节 ;1.依松动幅度分 Ⅰ度松动：松动幅度在1mm以内。 Ⅱ度松动：松动幅度为1-2mm Ⅲ度松动：松动幅度大于2mm 2.依松动方向分 Ⅰ度松动：唇（颊）舌向松动 Ⅱ度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向松动 Ⅲ度松动：唇（颊）舌向松动，伴近远中向与垂直向松动 ;;（1）方法步骤 1）医嘱说明 说明可能出现的感觉，并请患者在有感觉时举手示意。 2）测试牙隔离 隔离测试牙区域，棉球擦干待测牙面。 3）选择工具 冷测：小冰棒、氯乙烷。 热测：牙胶棒。 4）测试位置 刺激源放置在牙齿的正常唇（颊）面颈1/3处。 （注：烧热牙胶棒时使之变软，但不要冒烟燃烧） 5）对照牙选择及测试顺序 选择同颌同名牙作为对照牙，先测对照牙，再测测试牙。 ;（2）结果的描述 1）正常：牙髓有反应，但不疼痛，与对照牙相同，表示牙髓活力正常； 2）敏感：①测试牙对温度刺激（尤其冷刺激）反应迅速，有疼痛感觉，持续时间极短暂，一般为可复性牙髓炎。 ②测试牙对温度刺激反应迅速，疼痛剧烈，且持续时间长，一般为急性牙髓炎早期。 ③热诊试验疼痛，冷诊试验缓解疼痛，一般为化脓性牙髓炎。 3）迟钝：冷热诊试验迟钝，表示牙髓有部分坏死； 4）无反应：冷热诊试验均无感觉，表示牙髓坏死； ;（3）常见问题 1）检查前未做必要的医嘱说明。 2）测试时未隔湿。 3）未选对照牙或对照牙选择错误，测试顺序颠倒。 4）测试部位有缺损或充填体。 5）测试时用三用枪的水或气。 6）牙胶太热或烫伤口腔粘膜。 7）结果记录错误。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛表示。 8）冷测时，如有多个可疑牙，应从后部向前逐个测验。 ;;（1）操作前要点：掌握操作方法??操作前告诉患者检查目的，嘱患者有刺麻感时举手示意。 （2）操作方法： 操作时先隔离唾液，擦干受试牙。 医师左手持口镜接触患者颊唇黏膜，或用手直接接触黏膜，右手握笔式持测试器。 用牙膏放到被测牙面上，将牙髓活力电测仪的工作段放于牙齿唇(颊)面颈/3处，逐渐加大电流强度，当患者有感觉时，将工作端离开牙面并记录读数。一般重复2-3次，取平均值。 先测正常牙，与被检牙相比较。 ;（3）结果及临床意义： 测试牙电流强度与正常牙相同，表示牙髓活力正常； 测试牙电流强度低于正常牙，表示牙髓炎； 测试牙电流强度高于正常牙，表示牙髓有部分坏死； 测试牙电流强度无反应，表示牙髓全部坏死； ;（4）注意事项： 1）伤后6周内的牙，牙髓神经呈暂时休克状态，出现假阴性结果 2）新萌出的牙，根尖未发育完全，牙髓对电流常无反应 3）牙髓坏死液化、患牙有大面积银汞充填体或全冠时可能出现假阳性结果 4）电测仪会干扰心脏起搏器的工作而诱发心律失常，安装心脏起搏器者禁用。 ;*;;;; 1.血液检查 2.活体组织检查： 可靠，结论性诊断方法 主要方法：切取活检、吸取活检、切除活检、冷冻活检 3.口腔微生物涂片和培养 4.脱落细胞学检查;六、光纤透照检查 主要用于死髓牙、牙隐裂、牙折的诊断时选用。 ;;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 包括门（急）诊病历、住院病历。;书写病历的基本要求 病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。;书写病历的意义和作用 法律法规的要求 保证治疗的连续性 医疗质量的控制 医疗资料的积累 医疗措施和效果（纠纷）的证据;;;;;主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。患者的语言，简明扼要 部位+症状+发病时间（或病程日期） 有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 复诊：同一患牙或疾病治疗后自觉症状。;示例： 主诉：右上后牙自发痛1周，加重2天 主诉：牙龈出血伴口臭1年余 主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙 复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解;现病史 围绕主诉，记录疾病发生（病因或诱因）、发展过程，曾做过的检查（检查结果）、曾做过的治疗（何种治疗，效果如何）、目前的状况。必要的一些和疾病有关的阴性症状也要记录。