呼吸内科护理书写规范PPT.ppt

呼吸内科护理书写规范 李谏贤 目录 体温单 40～42℃栏：入院、转入、出院、死亡。入院时间必须早于医生开医嘱时间，体温单入院时间必须与护理记录单首班入院时间一致。填写死亡时间应与医生一致。 死亡只填死亡时间，不用填脉搏、呼吸、血压。 物理降温30min后测得的体温应吊灯笼，如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化记录在护理记录单上。 体温单 体温低于35度，在35度以下栏填体温不升。 出入量必须与护理记录单一致。 大便失禁及假肛时用“*”符号记录。 灌肠后排便记录方法：灌肠后排便一次（1/E）,灌肠后无大便（0/E），清洁灌肠后多次大便（*/E）。 胸腔引流量应记录在排出量其他栏。 血压、体重每周至少有一次记录。 其他行：根据医嘱填：24h痰量、腹围等。 首次护理评估单 其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。 应参照医生的记录；写得过于简单，基本上是咳嗽、咳痰，有气促入院的患者呼吸也只记录呼吸（20次/分）应客观评估患者。 专科护理：当患者存在专科护理问题时，应对患者进行专科护理评估，并把给予的专科护理措施详细记录在护理记录单上。 首次护理评估单 专科护理： 意识护理：适用于有意识改变的。 睡眠护理：适用于出现睡眠质量问题。（包括：失眠、睡眠倒错、嗜睡、梦游、睡眠呼吸暂停等） 疼痛护理：适用于患者出现疼痛。 吞咽进食护理：适用于有吞咽进食障碍患者。 老年综合护理：用于筛查65岁以上老年综合症患者（睡眠障碍、进食问题，尿便失禁、意识模糊、跌倒迹象、皮肤破损等。 首次护理评估单 专科护理 药物外渗护理：适用于容易引起渗漏性损伤而发生药物外渗的患者。 排痰护理。 糖尿病护理。 一般护理记录单 护理记录简化后如何体现护理记录内涵？ 我们应该记录内容：按照广东省《临床护理文书书写规范》要求，护理记录应是客观、真实、准确、及时、完整的。确定记录的内容必须包括： 1、病重或较复杂的患者病情观察及处理、跟踪效果（要求根据医嘱记录或每班至少记录一次，病情变化时随时记录） 2、手术前后的评估、宣教、专科观察、专科护理重点，医嘱执行情况及效果。手术的麻醉方式、术式。 一般护理记录单 3、拔有创管道后局部的观察情况（记录中要有记录：尿管、胸腔引流管、深静脉置管等）。 4、特殊给药及速度、输血、化疗起止的观察。（例如：尼可刹米、多沙普仑、硝酸甘油、硝普钠等静脉滴注时要有记录）。 5、发生不良事件（压疮、跌倒、烫伤等）处理和效果跟踪。 6、危重患者外出检查、特殊检查、有创检查的评估和健康教育情况、患者病情、运送方式。（一般指去外院检查）。 一般护理记录单 7、异常检查结果需要医疗处理及效果跟踪、健康教育内容。 8、擅自离院起止时间。 9、存在安全隐患的健康宣教内容、防范措施、标识。 10、深静脉穿刺局部情况、高刺激的药物外渗的局部处理措施、效果跟踪。 11、特殊患者吸痰量、性质、患者状况。 12、患者或家属拒绝执行的治疗及护理措施。 一般护理记录单 13、与忧郁患者、有自杀倾向的患者交谈、指导及对其所采取的安全防范措施。 14、出院小结和出院指导。 入院须知、跌倒告知书、跌倒评估、红包协议 必须把眉栏、日期、住院号补全。 所有入院患者必须进行防跌倒宣教并有记录宣教措施。一般大于65岁以上应做跌倒风险评估。但有跌倒史或经评估后患者存在跌倒高风险时，低于65岁患者也应做跌倒风险评估。 跌倒高风险患者评估每周评估2次，出现病情变化或有必要随时进行评估，落实宣教措施“V,因各种原因无法落实措施（X）。 首次跌倒评分应记录在护理单上，并予相应措施。 希望大家写好自己所做的！ 对自己所写的负责！ The end,thank you!