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无锡市建设工程安全类 检验检测机构信用管理手册申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 一、检验检测机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话、传真及电子邮箱 邮政编码 工商营业执照 注册号 发证机关 组织机构代码 注册资金 资质证书编号 发证机关 资质认定 证书号 发证机关 机构负责人 职称 电话 技术负责人 职称 电话 信息管理员 职称 电话 在锡机构人员状况 机构人员总数 人 管理人员 人 持证上岗人数 人 技术人员总数 人 高级职称 人 中级职称 人 仪器设备总台（套）数 检测业务范围 拟从事的检验检测项目（在□里打√） □塔式起重机、施工升降机、物料提升机 □高处作业吊篮 □桩工机械 □附着式升降脚手架 □施工升降机防坠器 □门式起重机 □基坑监测 □钢管、扣件 □安全网、安全帽 □其它 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 备注 二、在锡机构负责人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 相 片 职 务 职 称 所学专业 何时从何校毕业(按最高学历填写) 学 位 身份证号 从事检验检测工作年限 联系方式 电话: 邮箱： 工 作 经 历 （填写与检验检测相关的主要工作经历、业绩） 本人郑重声明：? 　　本此次填报材料的全部数据、内容是真实的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次提供的资料如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 年 月 日 三、在锡机构技术负责人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 相 片 职 务 职 称 所学专业 何时从何校毕业(按最高学历填写) 学 位 负责项目 身份证号 从事检验检测工作年限 联系方式 电话: 邮箱： 工 作 经 历 （填写与检验检测相关的主要工作经历、业绩） 本人郑重声明： 　　本此次填报材料的全部数据、内容是真实的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次提供的资料如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 年 月 日 四、检验检测机构业绩 1、获得的荣誉： 2、每个检验项目累计工作量： 五、在锡机构专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 劳动关系 职称及证书号 检测岗位 证书号 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 六、在锡检验检测活动用的主要仪器设备一览表 检测项目 设备技术指标 制造厂商 出厂日期及出厂号 仪器设备量值溯源情况检定/校准 备 注 名称 型号 规格 量程/精度 检定/校准机构 最近检 定日期 检定周期 资质类别 检测项目 设备技术指标 制造厂商 出厂日期及出厂号 仪器设备量值溯源情况检定/校准 备 注 名称 型号 规格 量程/精度 检定/校准机构 最近检 定日期 检定周期