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理 科 标 准 化 实 验 室 学 校 申 报 表 学校（章）： 校长： 日期：二〇一 年 月 日 学 校 基 本 情 况 学校名称 学校类别 建校时间 现任校级领导情况 学生基本情况 姓名 性别 年龄 职务 联系电话 年级 现有教学班数 在校学生数 学 校 实 验 教 学 管 理 机 构 校级领导 教务处领导 实验室负责人 实 验 教 师 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 自评得分 项目 一 二 三 四 五 六 七 八 九 合计 得分  申报理由（现有状况、自评、建设计划）: 负 责 人： 自评得分： 年 月 日 项 目 一、实得分 二、实得分 三、实得分 四、实得分 五、实得分 六、实得分 七、实得分 八、实得分 九、实得分 合 计 得 分 评估组意见 评估组负责人： 年 月 日 项 目 一、实得分 二、实得分 三、实得分 四、实得分 五、实得分 六、实得分 七、实得分 八、实得分 九、实得分 合 计 得 分 区 实 验 电 教 站 意 见 （公章） 年 月 日 区 文 教 体 局 意 见 （公章） 年 月 日 市 实 验 电 教 馆 意 见 （公章） 年 月 日 市 教 育 局 意 见 （公章） 年 月 日