申请职业卫生技术服务机构甲级资质.doc

附件1： 市（州）、县（区）疾控中心职业卫生基本情况调查表 一、机构和人员基本情况 1.本单位在职职工 人，专业技术人员 人。正式职工中高级技术职称 人， 中级技术职称 人，研究生以上学历 人，大学本科以上学历 人，大专学历以上 人。 2.是否设有专业职业卫生科 ① 是（成立时间： ） ② 否（如果否，职业卫生工作负责科室名称 ） A公共卫生科B急传科C体检科D其他部门（请说明 ） 3.（1）是否专人负责职业卫生 ① 是（ 人） ② 否 （2）是否兼职负责职业卫生 ① 是（ 人） ② 否 （3）职业卫生兼职工作占全部工作比例 ①80%以上 ②50%以上 ③30%以上 ④30%以下 4.负责职业病网络直报科室： 。 姓 名 性别 年龄 职务/职称 学历/学位 所学专业 职业卫生工作年限 专/兼职 5.职业卫生专业技术人员情况 6.（1）是否有职业性健康体检资质 ①是（如果是，填写从业范围　　 　　　　，填写最后一次发证或续展的时间 年 月 日） ②否 （2）是否开展职业性健康体检工作 ①是（如果开展，填写科室名称： ）　②否 （3）是否有健康体检软件 ①是（如果有，是否为职业性健康体检软件 软件公司名称 ） ②否 7.（1）是否有职业病诊断资质 ①是（如果是，填写从业范围 ，填写最后一次发证或续展的时间 年 月 日） ②否 （2）是否开展职业病诊断工作 　 ①是（如果开展，填写科室名称 ） ②否 8.（1）是否有职业卫生技术服务机构资质 ①是（如果是，填写资质级别和从业范围　 ） ②否 （2）是否开展职业卫生评价或检测工作 ①是 ②否 （3）是否曾经开展过职业卫生评价或检测工作 ①是 ②否二、专业培训情况（2013年—2017年） 进修（在高校、研究所、上级业务机构脱产学习=1月）人次 培训班（上级和本级组织的职业卫生专业技能培训，不包括项目工作的启动总结会等）人次 项目培训（与重点职业病项目工作相关的会议、培训等，可包括以会代训）人次 姓名 性别 年龄 专/兼职 职务/职称 学历/学位 所学专业 培训（近5年）人次 参加类型（选择） 进修 培训班 项目培训 1职业病防治管理2职业卫生监测3职业病危害评价 4职业性健康体检5职业病网络报告6职业中毒应急 三、职业卫生现场及实验室检测设备情况 序号 仪器名称 数量 型号 注：不够可续页 四、经费 1.财政经费（特指在各级财政立项的职业卫生专项经费）： 中央2016年 万元、2017年 万元；省级2016年 万元、2017年 万元；本级2016年 万元、2017年 万元。 2.其他经费：2016年 万元、2017年 万元。 五、对我省职业卫生工作的意见和建议。 六、对我省重点职业病监测项目工作的意见和建议。 七、以往开展的职业卫生工作情况简介。 填报单位： （盖章） 填表人： 审核人： 填表时间： 附件2： 市（州）、县（区）疾控中心放射卫生基本情况调查表 一、机构和人员情况 1.本单位在职职工 人，专业技术人员 人。正式职工中高级技术职称 人，中级技术职称 人，研究生以上学历 人，大学本科以上学历 人，大专学历以上 人。 2.科室设置情况 （1）是否设有专业放射卫生科室 是 (（成立时间： ） 否 (（如果否，放射卫生工作负责科室名称 ） （2）是否专人负责放射卫生工作？ 是