医疗卫生服务的公共产品特性及其实现形式.doc

医疗卫生服务的公共产品特性及其实现形式 中国医疗卫生体系改革从 20 世纪 80 年代初开始， 一直以来广受国内外学者、 政治家及普通民众的热切关注 . 这个基本状况表明： 一方面， 中国的医疗卫生体系改革事关重大， 从中国人口基数之庞 大、 城乡“二元” 结构之复杂、 影响众多民众人力资本或发展能力之深远以及对发展经济学理论和实践之重要， 自毋容置疑； 另一方面， 从国际卫生经济实践看， 医疗卫生服务供给模式各式各样， 由于尚未形成统一的分析框架和评价标准， 成为迄今理论界纷争不休的问题之一 . 2000 年世界卫生组织 (WHO) 发布 191 个成员国的卫生总体绩效排序， 中国名列 144 位 。而同样是该组织， 20 年前却认为中国的医疗卫生体系是发展中国家的一个“奇迹”，投入小但效果却非常 理想。面对如此反差， 人们难免疑问， 20 年的医改对中国医疗卫生水平是“永久性” 的倒退， 还是市场化暂时无法回避的“阵痛” ？ 2005 年国务院发展研究中心的 1 份报告中，对 20 年的医疗卫生改革基本给予了否定。而现实中， 近些年来普通民众生活中反映“看病难、看病贵”的呼声日益强烈，矛头也直指医疗卫生体制问题。在这些背景下， 中国下一步的医疗卫生改革是坚持市场化方向， 还是正确处理医改中政府与市场的关系，及调整改革的思路和路径，无疑都是亟待进一步思考的问题 . 本文拟从医疗卫生服务的产品特性分析出发，研究医疗卫生服务有效供给须满足的基本条件 。并在此基础上分析医疗卫生产品多元化提供的可能性和必要性， 由此为政府在医疗卫生服务中的责任和医疗市场中的正确定位提供逻辑依据 . 1 医疗卫生公共产品的一般范畴 公共产品是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性产品， 即公共产品一般具有非排他性和非竞争性的特性 . 非排他性是指产品在消费过程中所产生的利益不能为其个人独享或专用。非竞争性是指一个人对公共产品的享用， 不会排斥其他人同时享用， 也不会因此而减少他人享用的数量或质量，即受益对象之间不存在利益冲突。 根据公共产品非排他性和非竞争性的情况， 公共产品可进一步分为纯公共产品和准公共产品 。同时具有非排他性和非竞争性的产品称为纯公共产品， 而将具有非排他性及非竞争性特点的不充分性和外部性的产品称之为准公共产品 。准公共产品按非排他性和非竞争性的表现， 还可以细分为 3 类： (1) 具非排他性且非竞争性不充分的准公共产品； (2) 具有非竞争性且非排他性不充分的准公共 产品； (3) 非排他性和非竞争性都不充分的准公共产品。 公共产品的本质属性在于它的公平性， 公共产品的供给不仅可以弥补市场失效， 维护社会公共利益的需要， 同时还要求实现社会总福利和人均总福利的最大化， 要求政府必须按照社会公众的集体意愿提供公共产品， 而不是以获取利润为最终目的。鉴于公共产品的此种公平属性，经济学将其喻为“灯塔经济”，说明它应当为所有人提供服务， 即使穷人也可以“借光”。 医疗卫生服务一般可分为： (1) 对已经出现的各种人体疾病进行治疗， 使人体恢复健康状态的临床医疗服务系统； (2) 保证整体人群健康水平不断提高、 公共卫生环境不断改善的公共卫生维护系统。一般认为， 公共卫生服务属于纯粹的公共产品， 如卫生监督、 计划免疫、 传染病监测、 传染性的预防与控制、 安全的饮用水、 环境卫生、 健康教育、 医学科研和医学教学等具有非排他性和非竞争性的公共产品的属性。有一些卫生服务项目如妇幼保健、 计划生育技术服务等， 消费者在使用时其利益具有一定的外溢性， 价格不能反映其全部成本或收益， 符合准公共产品的特征。临床医疗服务需求就性质而言， 属于一种私人需求 . 因为大部分医疗产品的消费和服务的享用是完成可以排他的， 其价格也可以用市场的边际法则来确定 。 但笔者认为， 医疗服务市场的特殊性规定了医疗产品应归属于准公共产品的范畴。 2 医疗服务准公共产品的特殊性 医疗服务市场是不完全竞争的市场， 具有不同于其他商品和服务市场的特点。从市场主体关系看， 供需双方存在着信息严重不对称， 供方的自然垄断和需求缺乏价格弹性等特殊性。医患之间的关系表现为委托代理关系， 患者将选择医疗服务的权力让渡给了医生 . 供方往往可以利用其作为患者的“代理人” 和“服务提供者” 的双重身份， 对服务的种类、 数量、 方式等作出主导性选择。 同时，医患之间存在着双方激励不相容的可能性， 如果缺乏调控和管制， 将会导致服务质量下降或出现价格上升， 以及诱导需求等一系列市场失灵问题 。从市场条件看， 由于医疗技术的复杂性和医疗服务高风险性构成的市场门槛所造成的进入障碍， 使得医疗服务的竞争以及医疗资源的充分流动受到较大的限制 。如果由第三方付费的医疗保险制度建