践行社会管理功能助力医疗体制改革.PPTVIP

践行社会管理功能 助力医疗体制改革 发言人：胡占民 —— 结合人保健康辽宁分公司发展实践谈商业健康保险参与社会管理的现实意义 目 录 一 二 三 商业健康保险已成为社会管理的参与者 商业健康保险如何更好的实现社会管理功能 商业健康保险应成为医疗体制改革的“助推剂” 内 容 所谓健康保险，是指以被保险人身体为标的，对被保险人在遭受疾病或意外事故所致伤害时发生的医疗费用和收入损失，进行经济补偿或给付的一种人身保险。随着我国经济体制和医疗体制改革的不断推进, 尽快建立一个适应市场经济发展需要的多层次社会医疗保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险通过积极参与社会管理，在促进国民经济发展、稳定社会和解决人民群众“看病难、看病贵”等问题方面发挥着日益重要的作用。 内 容 一、商业健康保险已成为社会管理的参与者 （一）商业健康保险的发展现状 我国的商业健康保险始于20世纪80年代初人寿保险业务的恢复，以1998年城镇职工基本医疗保险制度的实施为契机，商业健康保险业务得以全面展开。 随着商业健康保险业务的不断发展，我国商业健康保险经营主体也逐渐增多，由最初的几家经营主体发展到2009年的107家，特别是人保健康等4家专业健康保险经营主体的出现，使我国的商业健康保险走上了一条专业化经营的探索之路。 内 容 在保险规模方面，2005年至2009年，我国商业健康保险的业务量由312.3亿元上升至573.98亿元；2009年，全国共有21个省（市、自治区）商业健康保险保费收入超过10亿元。 （二）商业健康保险的经济补偿功能与社会管理功能 随着商业健康保险业务规模快速增长，服务领域不断拓宽，市场体系日益完善，法律法规逐步健全，商业健康保险在保险功能理论与实践方面也不断发展。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确提出：“商业健康保险具有经济补偿、资金融通和社会管理功能，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要组成部分”。 内 容 在经济补偿功能方面，商业健康保险公司针对不同人群特点，不断开发灵活多样的保险产品，通过医疗费用报销、住院补贴、病种定额补偿等多种形式，为个人及团体提供适宜的健康保险服务。 在社会管理功能方面，商业健康保险公司积极参与承办“与国家医疗保障政策配套、受政府委托的保险项目”，以“经办管理”模式，对城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、新农村合作医疗保险及城乡救助医疗保险等保险项目，实施专业化服务和精细化管理，获得了良好的效果。商业健康保险在社会管理功能方面的实践，强化了政府公共管理职能，节约了政府经办成本，增强了服务人群的满意度，有效控制了项目的运营风险，逐步形成了多方共赢的良好局面。 内 容 （三）商业健康保险对构建多层次社会医疗保障体系的重要作用 社会医疗保险具有强制性，通常由政府运作管理，重点保证社会公平。商业健康保险具有自愿性，由商业健康保险公司经营，重点体现服务与效率，作为多层次社会医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险对不同的保障对象，发挥着不同的作用。 在城镇，商业健康保险为城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员提供大额补充医疗保险的同时，对其中有特殊需求的群体提供包括企事业单位补充医疗保险、门诊特殊病种补偿保险、学生平安保险等多样化的商业健康保险保障。 内 容 在广大农村，商业健康保险正逐步参与到新农村合作医疗保险的建设当中，不仅能够承办补充保险，在一些城市，政府相关部门已尝试将新农村合作医疗保险的经办，委托给有资质的商业健康保险公司进行更加专业、高效的运营管理。这种方式，更有利于建立 “征、管、监”相分离的运行机制，降低社会管理的成本，提升社会管理的效率。 此外，随着医疗体制改革的深入，一些省、市政府正逐步转变行政理念，逐步形成以“政府主导、合署办公、专业运作、便捷服务”为基本特征的社会医疗保障体系管理运行新模式。 内 容 在这一模式下，政府集中精力进行监管和指导，充分借助商业健康保险的力量，分担医疗保障体系的日常事务性工作；商业健康保险则发挥自身优势，提供专业化的医疗保障管理服务，提高运行效率和服务质量，实现了政府社保机构与商业健康保险的优势互补。例如，人保健康2007年全面参与湛江市城乡居民医保一体化改革，打破了湛江市城乡医保分割的格局；建立了新农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险的并轨运行机制；实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而保障金额大幅提高、覆盖面更广”；解决了过去“保险基金调剂能力差，保险保障和服务水平低，管理成本居高不下”等一系列问题；形成了参保群众、政府、医疗机构和商业健康保险公司四方共赢的局面。 内