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类别:流程改善 名称：住院患者意外拔管率高 编号：2013--1 主管部门：仁怀市医院品管办 、目的 :降低住院病人人拔管率 二、适用范围：各病区所有上各种管道的患者 三、说明 （一）加强宣教：当班护士、责任护士、护士长对插管目的、保护方法等进行宣教沟通。 （二）妥善固定导管：根据不同的导管类别采取采用不同的固定方法。 四、注意事项 宣教过程中用通俗易懂的话，固定导管要保证病人舒适。 六、附则 1）实施日期 于2014年1月1日正式全面实施 2）修订依据 依据临床实践定期调整 修订次数：新订 起草 赵娜 审核 周 玉 碧 核定 刘 晓 素 修订日期：2014年1月 制定日期：2013年7月 标准化文件式样 仁怀市人民医院重症医学科管道护理规范 * * 1.主题选定 没有效果时 2.拟定活动计划书 3.现况调查 4.目标设定 5.原因分析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标准化 10.检讨与改进 P-计划 D-执行 C-检查 A-处置 有效果 * * 检讨与改进 活动项目 优 点 缺点或今后努力方向 主题选定 本次主题是ICU急需解决的问题 活动计划拟定 甘特图清晰明了 考虑不周全：如2月份春节未考虑活动暂停时间 现况把握 检查表收集资料详细 目标设定 认真 解析 鱼骨图制作规范 第一次画鱼骨图，操作不熟练、超过了计划时间 对策拟定 运用头脑风暴法拟出措施详细 拟出的对策多、繁琐、有重复 对策实施与检讨 各项对策按时认真实施 效果确认 目标率、进步率完成 标 准 化 气管插管、中心静脉置管、流管的固定方法 圈会运作情形 积极性高 每次开会时圈员不能按时到齐 残留问题 标准化需要完善 * * 问 题 点 分 析 总分 优先顺序 选 定 上级政策 急迫性 可 行 性 圈 员 能 力 降低病房噪音，改变病房现状 45 45 55 45 190 3 降低住院患者意外拔管率 55 51 53 47 206 1 提高护理人员对洗手的依从性 45 45 49 47 186 4 降低一次性耗材使用率 51 45 51 49 196 2 下期品管圈主题选定 * * * * * * * * * * * * * * * * 1、主题选定 * * 寻找问题： 一般从高风险、高频率、易出错的问题入手，同时注意贯彻落实卫生行政部门的政策的程度或差距、医院的年度目标实现状况。如： 1.卫生行政部门的政策规定《xx年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》提到的综合医院住院患者抗菌药物使用率控制问题。 2.领导层指定的医院改进目标——降低住院病人人均费用。 3.内、外部人员的抱怨声：“B超排队时间过长”！ 4.不良事件或近似错误，特别是严重的不良事件及高频率发生的不良事件或近似错误。 5.监控指标的不良趋势问题（如满意度、知晓率等） * * 明确的主题应具有具体性及可用来衡量的指标，一般而言，明确的主题应包含三项元素 ① 动词（正向或负向）+ ② 名词（改善的主题）+ ③ 衡量指标 ① 缩短 ②门诊患者 ③ 等候挂号时间 ① 降低 ②住院患者 ③ 抱怨率 ① 提高 ②住院患者 ③ 满意度 ① 降低 ②住院患者 ③ 脱管率 ① 降低 ②静脉输液 ③ 重穿率 问题点书写格式 * * 评 价 说 明 分数 可行性 迫切性 圈能力 上级政策 1 不可行 明年再说 需多数单位配合 没听说过 3 可行 半年后再说 需一个单位配合 偶尔听说 5 高度可行 分秒必争 能自行解决 常常提醒 * * 重要程度评分：5分最高、3分普通、 1分最低，第一顺位为本次活动主题。如有相同分数，可增加纬度。 主题选定评分表 分 析 总分 顺序 选定 上级政策 急迫性 可行性 圈员能力 1 2 3 问题点 项目 问 题 点 分 析 总分 优先顺序 选定 上级政策 急迫性 可 行 性 圈 员 能 力 降低病房噪音，改变病房现状 45 45 55 45 190 3 降低住院患者意外拔管率 55 51 53 47 206 1