山东省病历书写基本规范(演示搞1)PPT.ppt

* 新增: 有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书 删除： 一般患者护理记录 * 二、病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录 * 1、首次病程记录 。 (1)病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 。 ( 雷同) * 2、日常病程记录 由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。 签名：1/2行, 同行 ; 1/2 下一行 * 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 * 间隔时间：依据患者的病情(护理级别) ☉病危：据病情随时书写，至少每天1次； ☉病重：至少2天记录一次。 ☉对病情稳定：至少3天记录一次。 ☉会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录…….. * 3、上级医师查房记录 上级医师：主治、副高、主任 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 . 疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录. * ■上级医师首次查房记录： 1、患者入院后48小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录. * 上级医师日常查房记录： 1、间隔时间：视病情和诊疗情况确定 病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。 2、内容：查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以上医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。 * 8、 抢救记录 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。 患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。 * 9、 有创诊疗操作记录 应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 * 11、术前小结 术前24小时内完成。 择期手术必须有术前小结, 急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 。 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 * 手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。 一台手术需由多个科室、多名手术者 执业范围 临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称识别信息等 改变术式或扩大范围 * 17、 麻醉记录 改变麻醉方式告知 * 18、麻醉术后访视记录 指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如