山东省病历书写基本规范课件PPT.ppt

19、 出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 一式二份，一份放入病历，一份交于患者 满足复诊需求。 20、 死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡原因：指致患者死亡的直接原因 死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。 21、 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。 另立专页，主持人审阅、修改、签名。 三、知情同意书 医疗告知: 知情: 选择: 知情同意: 知情同意书履行的主体---谁签名？ 医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。 患方：《病历书写基本规范》 ◆ 具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人 ◆ 不具备完全民事行为能力：监护人 ◆ 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 ◆ 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人 告知内容 患者病情 医疗措施及其理由 医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用 医疗活动中其他应告知内容 告知的要求 如实告知 充分告知 通俗告知 有效告知 明确告知 及时告知 书面告知 山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医发[2008] 3号（2008.7.28) 保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率≥90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。 患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。 手术同意书 是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 外请专家：手术指导者 手术者 麻醉同意书 指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 输血治疗知情同意书 指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 血液制品 同一次住院多次输血(血液制品) ，只在第一次时签写 特殊检查、特殊治疗同意书 指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 同一次住院期间多次相同检查、治疗，只签1次 特殊检查（治疗）范围 《医疗机构管理条例实施细则》第88条 ： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不 良后果和危险的检查和治疗。 3、临床实验性检查和治疗。 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。