急性胸痛的诊断及治疗PPT.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * 胸痛8小时心电图 急性下壁心肌梗死？ 急 性 心 肌 心 包 炎？ 对溶栓适应症的思考 在溶栓窗口内遇到相对年轻的胸痛患者，ST段抬高特别是胸前导联的抬高，心肌酶学增高完全符合溶栓的标准，心肌心包炎就不可以吗？误诊的也不少。溶栓窗口内动态观察很可能失去挽救心肌的机会，确实很为难，早期心包炎少量渗出时心超不一定能发现，年纪大小有时说明不了问题，年轻的心梗不少，报道60余岁的心肌炎也有；有没有发烧应该是很重要的！心梗后出现发烧没这么快；广泛的ST段非弓背向上抬高和无对应导联ST段压低是心肌炎有别于心肌梗死的又一特征，但发病早期心电图不一定这么典型；心肌炎的心肌酶学持续时间长，但这只是回顾性的，这时候没有帮助；有条件的话急诊冠脉造影还是很必要。 V1 1 R 弓背向上、向下？ 心包炎?心梗? 伴有胸痛的其他心脏疾病 主动脉瓣狭窄 多数因老年性瓣膜退变引起 症状与心绞痛类似，2/3患者合并有冠心病的存在。 也具有运动诱发、休息后缓解的特点，伴随症状有晕厥和心衰。 主动脉瓣区收缩期喷射性咋样，向心尖部传导。 超声心动图确诊。 肥厚性心肌病 不明原因的左心室或右心室心肌不对称、不均匀肥厚导致心室腔变小，左室血液充盈受阻，舒张顺应性下降。 肥厚梗阻性心肌病，左室流出道压差大小决定症状及严重程度。 胸痛性质与心绞痛类似，劳累诱发，可伴 夜间阵发性呼吸困难，晕厥，猝死。 胸骨左缘3-5肋间收缩期喷射样杂音 超声心动图 伴有胸痛的其他系统疾病 呼吸系统疾病 气胸 肺炎 胸膜炎 胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近 伴有呼吸困难、咳嗽咳痰、发热等。 胸片，胸部CT 查体 消化系统疾病 胃食管反流 胆囊炎 急性胰腺炎 胃出血 胃穿孔 伴随消化系统症状，查体有压痛反跳痛 食道吞钡，腹部平片，肝胆B超，胃镜 带状疱疹 疼痛刀割样，剧烈难忍，沿周围神经分布区排列（肋间神经）最为多见 丘疹，成簇的水泡，脓疱 肌肉、软骨和骨骼病变引起的 肋软骨炎 压痛 疼痛由肩部主动或被动动作诱发加重 精神及心理疾病的躯体化表现 焦虑、抑郁及神经官能症 胸痛描述缺乏特异性 查体及辅检排除具体躯体疾病 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks * This is the Main Title Slide There is no Master for this particular slide, as it is used only once for each presentation. To use this slide in your presentation, merely retype the title and the list of participating doctors. * * * * * * * * * * * * * * * 主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt） 急性主动脉夹层进展与dP/dt有关，任何加快心率，增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可能会增加dP/dt，使用该药时必需同时给足量的beta blocker。硝苯地平没有负性变时和肌力作用，因而禁忌。 主动脉夹层的治疗原则（2） 一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。 病例 2 男，63岁，突发胸痛，气促1天入院，解大便后突发胸痛，横贯前胸，持续性；上楼梯时晕厥1次， 2分钟后醒转 ，到当地医院就诊吸氧后改善，现仍感活动后气促明显，血压85/64 ，颈静脉充盈，心率102次/分 ，左下肺少许湿罗音，下肢无肿 。血常规 、生化 、心肌酶 、胸片未见异常； D2 聚体3.18ug/ml；血气：PH 7.512，PCO2：28 mmHg，PO2 65 mmHg，SaO293% 。UCG：右房、右室大 35mm，EF 55%，三尖瓣中量返流，估测肺动脉压力50mmHg。ECG见下。 心电图表现 诊断思路 近期不明原因呼吸困难，有缺氧的客观依据 ，无CO2潴留，高度怀疑肺栓塞可能，如有长期卧床史把握更大。血压低、颈静脉充盈，无非3种可能：肺栓塞、心包压塞、心源性休克（急性广泛前壁心肌梗死、右室心梗、重症心肌炎、机械性梗阻），后两种显然可以除外。心电图出现S1Q3T3改变，心超提示右心负荷增大，最终经螺旋CT增强造影确诊为肺栓塞。 PE在临床上越来越常见，主要不是因为它的发病率增加了，而是由于人们对它的认识深入了。 急 性 肺 栓 塞 （Pulmonary Em