护理安全分析会PPT.ppt

梁倩倩;主要内容;;; 针对1-5月发生最多的管道脱落、标本事件，我们加大了监控力度，利用品管工具分析护理不良事件，持续追踪整改情况。;非计划拔管事件回顾;非计划拔管原因;非计划拔管整改措施;对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。 对护士进行管道固定方法的培训。 建议设备部门购进质量好的胶布。 护士长定时及不定时监查各项措施的落实。;标本不良事件回顾;为何会发生标本不良事件;标本不良事件整改措施;标本不良事件整改措施;科室对护理不良事件管理措施（初稿）;分享：《袋鼠与笼子》的故事; 一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致 认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。 ; 没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。 ; 一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊， “你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？”长颈鹿问。“很难说。”袋鼠说：“ 如果他们再继续忘记关门的话”。;寓 意 ;思 考;与大家共勉