普外科术后疼痛管理20140421PPT.pptx

普外科术后疼痛管理目录为什么术后会发生严重疼痛？如何治疗术后疼痛？指南对术后疼痛管理的推荐是什么？外科手术对人体产生双重损害局部组织创伤直接神经创伤脊髓敏化介质释放(P物质、缓激肽、前列腺素、组胺、5-羟色胺)伤害性感受应激反应急性疼痛慢性疼痛杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P480.术后疼痛的祸首——外周和中枢敏化痛觉敏化：由于外周组织损伤或炎症，导致对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应。中枢敏化脊髓上扬炎症介质脊髓背角外科创伤外周敏化J Bone Joint Surg Am.?2007?Jun;89(6):1343-58.术后疼痛对机体产生诸多不良影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍短期不利影响术后镇痛已经势在必行长期不利影响慢性疼痛行为改变中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3):190-6.目录为什么术后会发生严重疼痛？如何治疗术后疼痛？指南对术后疼痛管理的推荐是什么？术后疼痛管理目标缓解疼痛关注不良反应持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛清醒镇痛制止运动痛充分保证病人安全不良反应少缓解疼痛病人满意度高不良反应徐建国. 临床麻醉学杂志. 2011;27(3):299-301.Gilron I, et al. CMAJ. 2006;175(3):265-75.围手术期疼痛管理流程术前疼痛评估制定围手术期镇痛方案术前准备（镇痛、患教）术后镇痛(及早镇痛、多模式镇痛、按时镇痛、个体化镇痛)术中麻醉方法评估、调整方案、再评估中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81.多模式镇痛是围手术期镇痛的必然趋势减少不良反应尤其是阿片药物的不良反应增强镇痛效果降低临床事件风险多种镇痛方式组合，多种药物联合使用卫生部医政司《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》术后镇痛常用给药途径肌内注射关节腔注药 53142口服静脉注射单次静脉注射持续静脉注射（包括PCA）椎管内注药蛛网膜下腔给药硬膜外给药杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P495-9.术后镇痛常用药物镇痛+抗炎+抗敏化镇痛+抗敏化镇痛+敏化NSAIDs(除对乙酰氨基酚)阿片类药物对乙酰氨基酚孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:28-29阿片类药物作用特点作用机制临床优势主要限制与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源对运动性疼痛效果差疗效维持时间短1. Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.3. Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 阿片类药物无抗炎作用临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127.阿片类药物诱导痛觉过敏长期使用阿片者阿片剂量反应关系的改变Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96. 阿片诱导痛觉过敏的分子机制Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96. 指南推荐中、重度疼痛首选阿片类药物1-3中、重度疼痛阿片类药物±非阿片药物±辅药轻度疼痛非阿片药物±辅药轻、中度疼痛阿片药物±非阿片药物±辅药1.Li JM,etc.Med Clin North Am. 2008;92(2):371-85.2.Postoperative Pain Management –Good Clinical Practice ,2005.Available at:/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.Third Edition 2010:1-483.阿片类药物副作用日益引发关注临床医