查房科室：急诊科护理查房PPT.ppt

护理查房 急诊科 时间就是生命 The time is life 科室护理人员结构简介 护士总数27人 主管护师3人，护师5人，护士19人。 患者王金岭 男性 70岁 主因突发性胸骨后剧痛，伴右颈部后背部疼痛一小时于2012年7月17日7:20由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入急诊抢救室，患者神智清楚，查体合作，平卧位，痛苦面容，口唇无发绀、无大汗，主诉后背部剧烈疼痛，遵医嘱给予心电图检查，初步诊断为急性冠脉综合征 。立即给予病危，心电、血压、血氧饱和度监护，持续氧气吸入。 病历介绍 8:10 化验室报出检查结果，肌红蛋白 46ng/ml肌钙蛋白 0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶0.2 ng/ml ，凝血酶原时间（秒）11.6 s，凝血酶原时间百分活动度104.7%，凝血酶原国际标准化比率0.93，部分活化凝血 酶原时间 24.2s，凝血酶时间15.9s，其他无异常。根据检查结果，医生确诊为急性心肌梗死， 并向家属交待病情，建议溶栓治疗，家属同意并配合治疗。 病例介绍 患者 农民 育有四儿一女，均身体健康，老伴健在，经济条件一般，本人有农村合作医疗保险，既往有高血压、冠心病史，否认家族遗传病史，无溶栓禁忌症。 病例介绍 8:20 开始溶栓，遵医嘱给予重组人组织型 溶酶原激酶衍生物18mg 静脉缓推， 溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给 予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次复 查心电图，示ST段较前回落。 病例介绍 8:50 第二次给予溶栓药物期间，患者发生 再灌注心律失常，遵医嘱给予阿托品 0.5mg，利多卡因50mg静脉推注。9:00 心电图示窦性心律，患者主诉疼痛明 显减轻。9:20 患者病情平稳，生命体征平稳，为进 一步治疗收入内二科。 病例介绍 相关因素： 与心肌缺血坏死有关 预期目标：2小时内病人主诉疼痛减轻或消失护理措施：（1）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。 （2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2~5L/min。 （3）止痛治疗：遵医嘱给予硝酸脂类药 。（4）溶栓治疗：遵医嘱给予重组人组织型溶酶原激酶衍生物18mg 静脉缓推。（5）心理护理。 护理诊断 1-疼痛 相关因素：与溶栓治疗有关 预期目标：及时发现并有效控制 护理措施：（1）严密观察心电监护 （2）备齐抢救药品及物品 评价：出现心律失常及得到有效治疗 护理诊断 2-再灌注心律失常 相关因素：与溶栓治疗有关护理措施：（1）询问病人溶栓禁忌症。（2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。（3）迅速建立静脉通道，以备抢救时使用。（4）溶栓治疗观察。监测生命体征，随时观察出血的症状和体征。 护理诊断 3-有出血的危险 护理诊断 4-心输出量减少 相关因素：与心脏的前负荷增加有关。预期目标：病人的生命体征在正常范围内。护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心电监测，持续低流量给氧，控制输液速度，备好急救药物和抢救设备。评价：患者生命体征平稳。 相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。护理措施：（1）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。（2）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。 护理诊断 5-潜在并发症：心力衰竭 相关因素：与剧烈疼痛伴濒死感有关预期目标：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。护理措施：（1）遵医嘱积极给予硝酸酯类药物及溶栓治疗，减轻疼痛。 （2）向病人解释疾病过程与治疗，取得患者的配合，减少患者的恐惧。（3）给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。评价：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。 护理诊断 6-恐惧 心肌梗死 （myocardial infarction） 心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。 心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。 病因 临床表现 （1）先兆： 多数病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 （2）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息