河南省病历书写基本规范实施细则(课件)PPT.ppt

第一百四十五条?记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。 问题：很多医院的病危通知书是A4纸张，另附页粘贴于医嘱单背面是否不妥？ 答复：建议将通知书打印成上下联的结构，方便贴入病历。实在不行，只好附在医嘱单的背面。 问题：该条款与“第六条，??所有医疗文书一律使用A4大小的纸张”有冲突，既然所有文书使用A4纸张，贴在长期医嘱单背面不如直接放在病历中。 答复：为了减少医疗纠纷，国内多数医院的病危（重）通知书均为上下联格式，撕开后医院、患者各持一联；由于撕开的通知书较小，保存在病历中查找困难也容易丢失，所以统一粘贴在某一固定部位。另外，通知书上下联打印或印刷在A4纸上，与本文第六条无冲突。如果医院内部要求通知书为三联或四联，增加医院及医务部门为保存对象，属医院内部政策，应由医院自行解决。 第一百四十六条?患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。 问题：建议两位以上后加“(含两位)”更准确。另外记录拒签情况写在何处？病危通知书上？病程记录中？ 答复：确实应当写为两人或以上更为准确。拒绝签字记录按常规病程记录格式书写在病程记录中。 第七章??医嘱书写要求 第一节??医嘱书写的基本要求 第一百四十七条?医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 第一百四十八条?取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。 第一百四十九条?麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。 第一百五十条?医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。 （二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 （三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。 （四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。 问题：是不同栏目分别划竖线还是只划一个？ 答复：分别划竖线。 问题：医嘱单上下封口划垂直线很难划直，通常都是曲线，很不美观；每人必须发尺子才能划直。不如垂直线与“点点”共存，每一医院统一使用一种模式。 答复：1.卫生部检查病历时，部分医院就是发尺子；我们可以带听诊器也可以同时带一个小尺子；另外许多医院都是使用胸卡、书本或检查单的边沿做尺子，划的也比较直。如果要更改不如按卫生部专家意见，每项医嘱逐项签名。 2.采用点点的方法，也不能保证完全成一垂直线。 第二节??长期医嘱单 第一百五十一条?长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。 第一百五十二条?长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。 第一百零二条?手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。 第一百零三条?书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。另起行空两格书写具体内容。 第五章??特殊记录 第一节??疑难病例讨论记录 第一百零四条?疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。 第一百零五条?三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。 第一百零六条?内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。 第一百零七条?书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。 (一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。 (二)一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。 (三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。 (四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。