消化内科常用护理文书书写PPT.pptx

消化内科常用护理文书书写消化内科：彭晓翠目录长期医嘱临时医嘱三测单护理记录单血糖监测表各种申请单长期医嘱护理级别病重、病危、无病重病危：无病重、病危的患者无须记录首次护志（但记录入院5测、跌倒/坠床评分、压疮评分、有生命体征的医嘱同样记录）饮食类别：注意暂禁食、暂禁食水。生命体征监测各项治疗的医嘱（详见护理记录单）长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。临时医嘱1 临时医嘱有效期24小时。2 临时备用医嘱（S0S）有效期12小时。3 立即医嘱（ ST）15分钟内执行。4 临时医嘱签字时间要与护理记录吻合一致。5 已作废的医嘱不能有护士执行签名。6 同一时间医嘱开两种皮试时，两种皮试不能签同一时间。 至少间隔15分钟。签皮试者和录入皮试结果者必须同一人。皮试阳性者，用红色笔显示（阳性）7 输血签字、输血核对者、书写输血记录必须同一人。交叉配血签字时间必须是在执行输血签字时间的前面。科内案例分析三测单 入院、出院、死亡时间：几时几分。不能用几点几分表示。向最近的时间段靠近记录入院时间。转科：我科转出的病人，三测单中无须记录，别科转入的要记录转入的时间，三测的记录与其前科室断开。体温的测量： 1 入院病人或37.0℃连续测三天，每天测 7:00-15:00-19:00 2 ≥37.0℃ ≤38.0℃ 连续测三天，每天测 7:00-11:00-15:00-19:00 3 ≥38.0℃ 连续测三天，每天测 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00体重栏：能称体重的患者记录数值，若背送、抬送、轮椅、平车方式入院，未称体重时，记录“平车”，专页时患者仍然不能称体重时记录“卧床”。三测单大便次数： 1 昨日15:00至今日15:00大便的次数。 2 患者连续3天未解大便，需告知医生处理。 3 除清洁灌肠外，其他的灌肠三测单中不需用“E表示。大便5次以上用“※”表示。人工肛门用“☆”表示。清洁灌肠 用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠后未解大便；②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次；③“1，2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次；④“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上；⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。 24小时尿量、出入水量的记录。医嘱记出入水量时，按时间顺序记录在护理记录单上，将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并标明实际计量时间。过敏药物 （见图）血压 新入院患者首次血压，以及住院期间每周1次的血压，记录在体温单对应日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上。科内常见问题分析科内常见问题分析科内案例分析三测单护理记录单 1 正确评估压疮危险因素评分、跌倒/坠床危险因素评分。 压疮危险因素评分标准：总分6~23分，得分越低，发生压疮的危险性越高。极高危：≤9分 高危：10-12分 中危：13-14分 低危：15-18分。评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。当≤12分时，填写“难免压疮申报单”通过OA报护理部备案。二、评估要求1、所有新入院或转入患者24小时内常规评估。2、根据危险程度不同进行继续评估，并积极采取相应的防护措施。低危/中危后续评估每周一次，高危/极高危后续评估至少1次/天。病情改变（血管性、神经性改变)，2小时内评估。全麻术后患者回病区交接时，责任护士进行评估。3、每次评估的总分记录于护理记录单。4、如已发生压疮（包括入院时带入者，住院期间科内及院内发生者，或由难免压疮发展为压疮者），填写“压疮报告单”。护理记录单跌倒/坠床危险因素护理记录单2 入院方式：患者，男，34岁，因XXXX于20:00由家人平车（轮椅）推送入院。3 意识 根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。患者意识障碍者不能直接指导患者进xxx饮食。如：指导患者家属患者进半流质饮食。每日病重护理记录中更加要注意。4 患者入院主诉：主诉由临床表现和病程时间构成。5 长期医嘱开皮下胰岛素注射，需记录入护理记录单中。6 长期胃复安Q12H记录方式。如：患者反复呕吐或呕心或呕逆，遵医嘱予胃复安 Q12H，肌肉注射。半小时后药物效果评估。除停医嘱外，之后无须再做记录。科内常见问题分析护理记录单8 灌肠医嘱：长期清洁灌肠：遵医嘱予XX清洁灌肠BID或Q12H.半小时后评估。除停医嘱外治疗期间无须再记录。三测单中要有表示。长期保留灌肠：遵医嘱予XX保留灌