病例1-脑梗死诊疗决策过程PPT.ppt

病例分析-脑梗死诊疗的决策过程 讲者 单位 脑梗死诊疗的决策过程 根据血管学检查分型，脑梗死常见分型为TOAST/CISSS分型 根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断 结合临床医生自身的临床经验和循证医学 对患者做出治疗决策 确定是否为脑梗死，鉴别其他神经系统疾病 病例资料 男，43岁，突发左手无力12小时来诊 患者主诉 ? 初步判断 发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍 查体 未见脑出血 CT 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史 既往史 病例资料 男，43岁，突发左手无力12小时来诊 患者主诉 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍 查体 未见脑出血 CT 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史 既往史 病因分析 根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断 病因分析 临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死 初步判断 临床建议 建议患者戒烟 急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂、血管情况给予他汀治疗 1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管 2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管 3、如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死 病因 病因分析 1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管 2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管 3、如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死 病因 制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。 患者未出现明显提示动脉粥样硬化的其他特殊病因学的病史，如外伤(考虑夹层)，发热(考虑感染或免疫源性动脉炎等) 结合病因 建议诊断检查项目 ？ ？ ？ 病因分析 1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管 2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管 3、如果是底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死 病因 制定急性期的治疗策略、有针对性地对患者进行院内监测、制定患者的二级预防方案必须将诊断的水平达到具体的病因学上。 患者未出现明显提示动脉粥样硬化的其他特殊病因学的病史，如外伤(考虑夹层)，发热(考虑感染或免疫源性动脉炎等) 结合病因 建议诊断检查项目 颅内外血管的影像检查 如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病 如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低 如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗死 心脏的检查包括心率和心脏彩超 高危因素的量化评价 检查项目结果 提示右侧半卵圆中心多发病灶，MRA见右侧大脑中动脉狭窄，高分辨核磁发现右侧大脑中动脉管壁偏心性斑块，增强明显 头颅MRI 患者在半卵圆中心出现多发病灶，有同侧的大脑中动脉狭窄，没有心脏栓子来源的证据，提示患者的病因学机制是颅内大血管源性卒中 分析 未见异常 颈动脉彩超 心电图Holter、心脏彩超无阳性发现 心电图 血常规、血沉、肝肾功能正常 空腹血糖(8mmol/L),餐后2小时血糖(12mmol/L),BP150/90mmHg,LDL-C120mg/dl 生化检查 查看结果 影像结果 A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶 B:MRA提示右侧大脑中动脉高度狭窄 C:高分辨MRIT2像显示右侧大脑中动脉狭窄处的横断面影像，提示下臂偏心性斑块占据管腔。 箭头标示大脑中动脉管壁的外缘 返回 治疗建议 结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策 治疗建议 此类患者具有很高的卒中复发率，在此基础上，患者的治疗决策要将循证医学与临床医生的经验相结合进行考虑： 抗血小板 降脂 血压控制 血糖控制 介入治疗 生活习惯 其他 卒中治疗要点 治疗建议-抗血小板 抗血小板 急性期卒中的处理首选阿司匹林治疗，可以迅速起效 对于二级预防，按照循证医学的证据级别(Ⅰ级),肠溶片阿司匹林和氯吡格雷则是首选单药治疗的药物 对于颅内动脉狭窄患者，阿司匹林与华法林的单药治疗效果均欠佳，阿司匹林出血并发症小于华法林 对于华人卒中患者，1周内的联合阿司匹林与氯吡格雷比单药治疗显著减少颅内血管狭窄患者TCD微栓子检测的栓子数目 氯吡格雷与肠溶阿司匹林联用同时也是介入治疗的常规术前用药，可进可退 长期氯吡格雷与阿司匹林联用（超过3个月）会有较多出血事件影响预后，短期内（小于3个月）则出血事件