病历书写规范课件(赵宗仙)PPT.ppt

（三） 病案首页及入院记录的书写 凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字；栏目中没有可填内容的，填写“-”，不能用“无”或空白代替（如联系人没有电话，电话填“-”） 职业：需填写具体工作类别及工种，如公司职员、教师、煤矿工人、农民等，不能笼统写工人。 实际住院天数：入院日与出院日只计算1天 门（急）诊诊断：门（急）诊医师在住院证上填写的诊断 入院后确诊时间：指明确诊断的具体日期 入院诊断：指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 入院时情况： 危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的 急：指急（慢）性病的急性发作，急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和诊疗的 一般：指除危、急情况以外的其他情况 出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断 死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断 首页疾病诊断填写的基本原则： 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后 医院感染名称： 指在入院后48小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。 出院情况 治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复 好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复 未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。 损伤、中毒的外部原因： 指造成损失的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。 食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。 诊断符合情况 符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。 不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。 抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。 如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。 签名：医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 随诊、随诊期限：医师根据实际情况填写，两者注意保持一致。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。 项目漏填、错填、填写不当（如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检） 首页、入院记录、三测单入院时间不符 出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断 抢救、成功 抢救次数与病志、医嘱不一致 尸检 非死亡病例，尸检错填“是”、“否” （四） 妇科的病历书写 妇科病历的书写重点 一、现病史： 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 二、过去史： 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史