病历管理20160328PPT.ppt

病历的有效性（一） 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 《病历书写基本规范》 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 《中华人民共和国执业医师法》 病历的有效性（二） 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 《医疗事故处理条例》 第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 《医疗机构病历管理规定》 各级医师应该对病历进行及时审签，建议不要在病人出院后集中进行审签。 出院病历在上交时如果首页上的三级医师未签名，相关医师需到病案室进行审签。 告知义务 第六十二条 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。 《医疗机构管理条例实施细则》 举证责任倒置 第四条第8款 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》 典型案例 北京市某医院丢失病历被判赔10万元 江西省丰城市某医院涂改病历被判败诉 司法鉴定分析对我院某病历的质疑 病案首页填写 1、医疗数量信息 2、医疗质量信息 3、医疗效率信息 4、医疗费用信息 5、病人基本信息 6、医疗综合信息 7、责任信息 住院病历首页和住院病历是医院、医生举证的主要证据。 病案首页提供的信息分类 病人基本信息 诊断信息 手术信息 其他信息 费用信息 首页项目分类 各部分填写时限 项目 责任人或单位 填写时限 除诊断编码外 经治医师 病人出院24小时以内 诊断编码 病案室编码员 病人出院6天以内 手术信息 经治医师 病人出院24小时以内 除各级医师姓名外的其他信息 经治医师 病人出院24小时以内 各级医师姓名 经治医师 病人入院24小时以内 填写时限 填写责任 由入院处填写，临床医生进行审核。 结合病人首次病程，应与实际情况吻合。 填写要求 首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”） 首页各项一律用蓝黑墨水笔填写（除过敏史过敏药物）。 凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。 病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。必须正确填写。 病人基本信息（一） 职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。 工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“无”。 户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号。 联系人及联系方式：应写患者直系亲属姓名及关系，如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、电话号码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使用。 病人基本信息（二） 诊断描述 主要诊断 确诊天数 治疗结果 院内感染 诊断信息 诊临床医生准确填写疾病诊断描述是保证疾病分类正确性的基础。没有准确的疾病描述就没有准确的疾病分类，也没有正确的分类编码。 ICD-10要求临床医生填写疾病诊断描述和手术名称时要全面、详细、规范、具有完整性和准确性。 诊断描述≠疾病名称 门（急）诊诊断 入院诊断 出院诊断 院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。 病理诊断 并发症 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。 首页诊断