目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中的应用PPT.ppt

■ 术前禁食禁饮 ? 术前两天开始 ? 每天补液：3440ml 脂肪乳剂：1440ml 5%葡萄糖氯化钠：1000ml 5%葡萄糖：1000ml 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 术前检查 ? 血常规、生化、凝血功能—正常 ? 心电图：窦性心动过缓，HR:47 bpm ? K+/ Na+ ：4.1 mmol/L / 145 mmol/L ? 血气分析 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 术中监测 ? 常规监测: ECG,HR,NIBP,SpO2,PETCO2,Vt,T,U等 ? 特殊监测： IBP，CVP，APCO（ABP/SVI/CI)，BIS 术中液体管理目标：SVI 25ml/beat SVV 13% 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 麻醉诱导 ? 单次： 依托咪酯：4 mg， I.V 芬太尼： 0.15 mg, I.V 爱可松： 50 mg, I.V ? 连续输注： 瑞芬太尼： 0.2 μg/Kg/min, I.V 丙泊酚： 3 mg/Kg/h, I.V 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 异氟烷： 0.2% ~ 0.4%吸入 丙泊酚： 1 ~ 1.8 mg/Kg/h 瑞芬太尼：0.06 ~ 0.1 μg/Kg/min 间断推注芬太尼：总量10 μg/Kg ■ 麻醉维持 病例分析2 FiO2: 100%,3.0 L/min 潮气量： 8 ml/kg，吸:呼 = 1:2 呼吸次数：根据血气分析调节，维持PaCO2 在35?40mmHg。 ■ 呼吸参数设定 目标导向液体管理与术后转归 ■ 血流动力学变化 ① 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 血流动力学变化 ② SVV = 13% 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 麻醉结束 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 血气分析对比 病例分析2 危重患者与血流动力学 ■ 术后随访 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 针对该病例程式化补液应该给予多少容量？ 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 围术期输液指南 ? 输入液体总量： ? 补偿性扩容 ? 生理需要量 ? 累积缺失量 ? 继续损失量 ? 第三间隙总量 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ? 补偿性扩容 5~7ml/Kg×54Kg：晶胶体液：400ml 病例分析2 ■ 按照程式化补液总量： ? 术前缺失量 生理需要量×禁食时间：94ml/h×15h=1500ml ? 术中生理需要量 麻醉时间 8 h：94 ml/h×8h=800ml ? 术中继续损失量 失血：400ml,尿量600 ml ，补充: 羟乙基淀粉：400ml+晶体液600ml=1000ml ? 第三间隙缺失量 腹腔镜 5 h： 3ml/Kg/h×54Kg×5h ≈800 ml 开腹 3 h： 7ml/Kg/h×54Kg×5h ≈1100 ml 需补充晶体液：1900 ml 目标导向液体管理与术后转归 ■ 按照围术期输液指南：程式化输液 ?应该输入的液体总量： 1500+400+800+1000+1900=5300 ml 其中需补充：晶体液4800 ml，羟乙基淀粉500 ml 实际输液量2300ml，占程式化输液量43% 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 ■ 术后恢复 病例分析2 目标导向液体管理与术后转归 危重腹部外科患者围术期液体管理目标导向液体管理或限制性液体管理方案优于程式化补液方案吗？ 限制性输液方案 Vs 自由式补液方案 致术后肺炎及肺水肿风险 目标导向液体管理在危重腹部外科患者中的应用 目标导向治疗的目标（Goal-directed therapy，GDT） ? 优化氧运输（重大手术患者） 流量相关参数，如SV、CO 液体反应性，如SVV、PPV、PVI ? 改善终末器官的氧供（ICU患者） 氧供/氧耗，如ScvO2、StO2 术中输液过多 ? 增加心肺并发症 ? 不利于胃肠功能恢复→术后肠梗阻 ? 影响组织氧合 ? 延迟伤口愈合 ? 影响凝血功能 ? 增加神经外科脑水肿风险 术中输液过少 ? 组织低灌注性缺血 ? 脏器功能损害 围术期GDT管理 中等风险+有创动脉血压监测 监测：AS