神经科重症病人的监护PPT.ppt

间断监测内容 意识水平 神经功能 血糖 电解质 红细胞压积 CT 常用神经功能的评定 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS) 斯堪的那维亚卒中量表（SSS ） 欧洲卒中量表（ESS） 中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分表 改良Rankin量表 日常生活活动能力量表（Barthel Index) 体 温 问 题 体温增高的原因及其特点◆反应吸收热17◆中枢性高热18◆感染 目前临床体温的处理方法◆一般降温◆治疗性低体温 降温的方法 对年轻患者、体质较好者采用铺冷水床垫，头部置颅脑降温仪 年老体弱者采用冰帽及自制冰袋放置头部、腹股沟、腋窝等大血管处进行降温 对冷刺激特别敏感者，只在头部置冰块或冰帽 必要时口服对乙酰基酚 降温过程中的注意事项 严密监控体温变化，腋窝可持续性放置体温表，每半小时至1小时查看1次 防止降温导致局部冻伤及体温下降时肌肉震颤而出现血钾和颅内压的变化 凌晨2～4时为脑水肿的高发期，此时的脑温非常关键 查看降温仪及冷水床的工作运行情况 保持体温在35～36℃以下 降温过程中的注意事项 低温疗法必须坚持到底，切忌断断续续 严格掌握停止降温的时间，一般掌握在10～20日，严重者可长达30日以上。撤离应逐渐 撤离时先从周围如腹股沟、腋窝等处开始，维持体温在35～36℃7～8日后再撤离头部冰袋或冰块,以起到保护脑细胞的作用 及时翻身拍背，防止并发症的发生，保持水、电解质的平衡 持续监测内容 ECG：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常 血氧饱和度 血压 体温 颅内压的检测 脑 水 肿颅内压增高的监护 临床常见的脑水肿类型 细胞毒性脑水肿 血管源性脑水肿 间质性脑水肿 渗压性脑水肿 脑水肿的常见类型及其发生机理 Neuroscience,2004:129,851-860 脑水肿的常见类型及其发生机理 脑卒中脑水肿的衍变规律 一般情况下：72小时为水肿高峰，7～10天左右消退 迟发性脑水肿：2周后CT检查未见原发灶加重或出现新的出血灶而原病灶周围水肿范围较前扩大者，临床上称其为迟发性脑水肿。 脑水肿的临床观察 患者可表现困倦、头痛和呕吐 凝视麻痹4或外展麻痹 瞳孔的改变10 周期性呼吸1 视乳头水肿 2 3 脑疝的分类和临床观察 颞叶钩回疝 枕骨大孔疝 大脑廉下疝 中心疝 颞叶钩回疝的观察 典型表现：病灶侧瞳孔扩大 早期表现：瞳孔对光反射迟钝 颅内压增高的症状 运动障碍 意识改变 生命体征紊乱 枕骨大孔疝的观察 双侧瞳孔先缩小，继而散大，对光反应消失，眼球固定 呼吸抑制，表现为呼吸缓慢、不规则，发展迅速可突然呼吸停止 血压短暂上升后逐渐下降，脉搏变细快，最后循环衰竭 可出现双侧锥体束征，由于小脑受损，肌张力和深反射均消失 各种类型脑疝示意图 大脑镰下疝的发现 颅内压监测的方法 颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿 生命体征：血压增高、脉搏减慢、脉压增大是颅内压增高的典型表现（柯兴氏反应）。但这种反应多见于急性颅内压增高，而在慢性颅内压增高的病人中并不明显 颅内压监测：多为有创性，临床开展受到一定的限制 颅内压增高病人护理的特殊性 Acta Annesthesiol Scand,2002,46:929~941 观点一：正确理解压差的作用 压差对颅内压的影响及其在护理中的注意事项 出入量的动态平衡 颅高压时患者的头位问题 保持颈静脉的通畅 理想血压问题 保持微循环的重要性 观点二：颅内压变化的体积/压力关系 体积压力反应(volume-pressure response，VPR)： 当颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)，释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降。 体积／压力关系曲线：颅内压力与体积之间 的关系不是线性关系而是类似指数关系。 重视颅内压增高的临界点 颅内压有一定的代偿能力，当这种代偿机能消耗之后，同样量的体积增加，即使其量少到1 m1，也会引起颅内压的急剧增高。最后，只要附加任何一个其他颅内压增高的因素，如肺部并发症、咳嗽、用力大便、主动翻身等， 也会打破颅内压的病理性平衡， 促发脑疝形成 压力-体积曲线对护理的思考 体位：头部和上身抬高20～30度 避免外物或体位压迫颈静脉 避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液 避免患者腹压增高的一些动作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主动用力的运动等 翻身时保持头在中立位 颅高压病人护理注意事项 脱水剂的使用注意事项◆125ml甘露醇要求20min用完◆甘露醇不纳入液体入量的计算◆甘露醇使用的时间间隔问题◆甘露醇使用安全性问题：确保液体入量和合理渗透压（18