第二十二章 医疗与护理文件记录PPT.ppt

《护理学基础》;;学习内容;医疗与护理文件; 医疗与护理文件的记录与管理 ;一、意义 ;二、记录的原则;记录时经常出现的问题;完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 下列情况必须记录并报告; 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因； 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征； 合并症先兆； 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向； 意外事件发生经过； 病人外出的时间、地点及返院时间。;简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪贴、不滥用简化字;三、保管 ;三、保管;1．住院期间病历;2．出院和死亡后的病历;四、排列 ;住院期间病历排列顺序 ;出院病历排列顺序 ; 第二节 医疗与护理文件记录的书写;一、体温单;（一）眉栏项目 ;（一）眉栏项目 ;（二）40-42℃之间 ;（三）T、P、R曲线绘制;T、P、R曲线;T、P、R曲线;T、P、R曲线;(四）底栏 ; 1．大便次数 每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1” 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示;2．尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留 置尿量共2500ml 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手 术病人术前血压写在前半格内，术后血压写 在后半格内 ; 4．体重：以kg计算填写 5．药物过敏 6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特 别用药、腹围等 7．页数：阿拉伯数字逐页填写;二、医嘱单;（一）医嘱的内容 ;（二）医嘱的种类 ;1、长期医嘱 ;2、 临时医嘱 ;3、 长期备用医嘱 ;4、 临时备用医嘱;（三）医嘱的处理;1、使用医嘱本;1、使用医嘱本;（1）临时医嘱 ;（ 2）临时备用医嘱（s.o.s） ;（3）长期医嘱 ;（3）长期医嘱 ;（4）长期备用医嘱(p.r.n) ;（5）转入、手术、分娩后的医嘱 ;（ 6 ）???整医嘱 ;（7）药物过敏试验医嘱 ;（三）医嘱的处理;（四）注意事项 ;（四）注意事项 ;三、护理观察记录单;四、病室交班报告 ;（一）书写要求;（二）书写顺序 ;2．根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡 （2）进入病室的患者 如新入院、 转入 （3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况 ;3．每位患者的书写顺序 ;（三）交班内容 …1;（三）交班内容 …2;（三）交班内容 …3;（三）交班内容 …4;（三）交班内容 …5;（三）交班内容 …6;（三）交班内容 …7;（三）交班内容 …8;五、护理病历;;;眉栏项目 用蓝钢笔填写 白班7Am～7Pm用蓝钢笔填写，夜班7Pm～7Am用红钢笔填写 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结 每12或24小时做小结或总结。12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写 24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内;课堂小结;;;