第十八章-医疗与护理文件记录2016PPT.ppt

二、医嘱单 医嘱 （一）医嘱的内容 日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名 肌注卡 姓名：陈敏 科室：内 床号：5床 青霉素80万q6h 转抄后注明时间并签名 完整 ——各种文件记录不得丢失、缺页 ——眉栏、页码、日期、时间填写完整 ——记录应连续，每项记录后签全名 ——下列情况必须记录并报告 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间 完整 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字 二、医疗与护理文件的管理（一）管理要求 二、医疗与护理文件的管理（二）病历排列顺序 Company Logo 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 1 体温单的绘制 内容结构 用途 眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏 表18－1 体 温 单（范例） 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 眉栏 40～42℃间 34～40℃间 底栏 18－ * （一）眉栏填写 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日 18－ * （一）眉栏填写 “住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天（10天）为止。若在14天（10天）内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日以分子表示，依次填写到14天（10天）为止。 18－ * 填写眉栏项目 张三 心内科 5床 2007-12-29 687536 2007-12-29 30 31 2008-01-01 2 3 2 3 4 5 6 7 1 住院住到哪天就写到哪天为止 如果是出现转月填写月-日 每一页第一天必须有年月日 手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。 手术 2 3 手术 2 体温单绘制 4 1 1/4 （二）40～42℃之间填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间，其余时间应使用24小时制。 18－ * 王×× 外科 三 36 381126 2011.7.6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 41 40.5 40 入院于九时十分 入院时间的填写 18－ * 入 院 九 时 三 十 分 Company Logo 40℃ 以 上 体 温 栏 内 容 填 写 除手术不写时间外，其余均应写出 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。 一律用红墨水笔纵向顶格填写 填写的内容：入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。 入院八时二十分 分娩二十时十三分 转外科九时二十分 出院十五时三十分 手术 举例：某病人在早上8：20入院 体温单绘制 （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接 体温不升时，可将“不升”二字用红笔写在35 ℃ 线以下 18－ * 体温低于35℃， （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实) 18－ * · · · · · ○ × · × · · · · ○ · · · × × 物理降温的绘制 18－ * Company Logo 体温的绘制 ①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“× ” 1℃ ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。 体温单绘制 （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○” 18－ * · · · · · · · · ·