第十八章病案管理与护理相关文件记录PPT.ppt

二、医嘱单 医嘱是医生根据病人病情拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。 医嘱包含的文件：医嘱本、医嘱执行单、医嘱单 （一）医嘱的内容 日期、时间、病人姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、药物、各种治疗、检查、术前准备及签名。 第二节 护理相关文件的书写 * （二）医嘱种类 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 第二节 护理相关文件的书写 * （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后即失效。 2.临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行。 3. 备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 （1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。 （2）临时备用医嘱（sos）：仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。 * 长期医嘱 * 临时医嘱 * （三）医嘱的处理 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 停止医嘱 重整医嘱 嘱 第二节 护理相关文件的书写 * （三）医嘱的处理方法 1．长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间， 第二节 护理相关文件的书写 2．临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。 * 3．备用医嘱 （1）长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。 （2）临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。 4．停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。 第二节 护理相关文件的书写 * （四）重整医嘱 凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。 凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。 第二节 护理相关文件的书写 * （五）医嘱的处理原则和注意事项 1．先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。 2．先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。 3．先执行，后转抄 即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。 4．医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。 第二节 护理相关文件的书写 * 5．抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 6．严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。 7．凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 第二节 护理相关文件的书写 * 三、护理记录单 护理记录是病