第十六章-医疗与护理文件记录PPT.ppt

第十六章 医疗和护理文件记录;第一节 医疗和护理文件概述;什么是医疗文件？;医疗与护理文件;完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名;简要 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 规范 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字;三、医疗和护理文件的管理 ;住院病案管理及排列顺序;出院后病案管理及排列顺序; 第二节 医疗与护理文件的书写;一、体温单;1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号 2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日 3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ”;（二）40～42℃之间 ;(三)T、P、R曲线;T、P、R曲线;T、P、R曲线;(四）底栏 ;2．尿量：前一日24h的总量 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml 3．出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内 ; 5．体重：以kg计算填写 6．药物过敏 7．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等 8．页数：阿拉伯数字逐页填写;二、医嘱单;（二）医嘱的种类 ;特殊医嘱 写在临时医嘱单上 1、一天内需要连续执行数次的医嘱 奎尼丁0.2g q2h*5 2、每天一次需要连续执行数天的医嘱 痰培养 qd*3d ;（三）医嘱的处理原则;（四）医嘱的处理方法;（五）医嘱处理注意事项;三、出入液量记录单;（二）记录方法;四、护理观察记录单;（二）记录方法和要求 1、眉栏填写 蓝或黑水笔 2、生命体征和出入液量记录 3、病情观察 4、小结和总结 5、病人出院或死亡后，归病案??存;五、病区交班报告 ;（一）书写内容;;;（二）书写要求;（一）病人入院评估 （二）病人住院记录单 住院病人评估 护理计划单 护理记录单 （三）病人入院期间健康教育 健康教育计划 出院指导 ;五、护理病历;;历年考点串讲;4·常考外文缩写:pm需要时(长期）sos需要时(限用一次);St立即;hs临睡前;qn每晚1次;qod隔日一次。 5·书写病区报告顺序为先写离开病室的病人(出院、转出、死亡)，再写进入 病室的病人(入院、转入)，最后写本班重点病人(手术、分娩 、危重及有异常情况的病人） ;每个同学根据体温单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的体温单。 下课前上交绘好的体温单。