结核性脑膜炎课件PPT.pptx

结核性脑膜炎———呼吸内科定义结核性脑膜炎（TBM）：是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%-15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见。病因及发病机制结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，行成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起TBM蛛网膜下腔基底池及外侧裂结核结节渗出物扩散基底池及第四脑室流出通路阻塞结核性血管炎病理淋巴细胞为主渗出物感染血管渗出物阻塞脑积水脑梗塞辅助检查脑脊液化验检查：常规：脑脊液外观可微混，为毛玻璃或无色透明，病情严重者为黄色。白细胞数达10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主。生化：脑脊液蛋白增高大于0.45g/L为不正常，一般多为1-2g/L,个别椎管阻塞者，蛋白含量高达10g/L以上。糖及氯化物往往减低，两项同时降低比其单项降低的诊断价值更大。但早期病例两者均可正常，对可疑病例应注意复查。辅助检查脑脊液葡萄糖/血糖比值正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖的一半，而95%的结核性脑膜炎患者该比例＜0.5。溶菌酶（LZM）测定结核性脑膜炎患者脑脊液中的LZM明显升高，化脓性脑膜炎患者含量较高，而病毒性脑膜炎则正常，LZM可作为结脑、化脑与病脑的鉴别诊断指标。其他：脑脊液结核分支杆菌培养或结核杆菌涂片可阳性（阳性率很低），PCR或抗结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。辅助检查头颅CT或磁共振（MRI）检查: 可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌症时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶。腰穿测压多增高： 侧卧位达200mmH2O(1.96kPa）并发症脑积水（最常见）脑梗塞脑结核瘤低钠血症Thwaites诊断标准(1)确定诊断：脑脊液中发现结核分枝杆菌。(2) 结核性脑膜炎可能性大：满足下列3条中的1条或以上：①脑脊液以外的标本发现结核分枝杆菌；②X线发现活动性肺结核；③其他肺外结核的临床证据。(3)结核性脑膜炎可疑：满足下列7条中的4条或以上：①有结核病史；②脑脊液中以淋巴细胞为主；③病史超过5 天；④脑脊液与血浆葡萄糖比值低于0．5；⑤神志改变；⑥脑脊液黄色外观；⑦有神经系统定位体征鉴别诊断：1.隐球菌脑膜炎（隐脑）2.脑囊虫病3.病毒性脑膜炎（病脑）4.脑肿瘤治疗症状治疗：高颅压者[颅压大于200mmH2O（1.96kPa）以上]可给予20%甘露醇125~250ml，每6或8小时快速静点，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮酰胺0.25~0.5g，3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30~40mg/d外，可静注地塞米松10mg，1次/日（5~7天）和/或者、每周2~3次椎管给药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1g，地塞米松3~5mg）治疗：全身治疗:①初治者：给予强化期３个月HREZS，继续期9个月HREZ化疗，异烟肼可增加到0.5~0.6g，1次/日，泼尼松30~40mg，1次/日（病情稳定后可减量，总疗程以3个月为宜）。抗结核治疗总疗程12~18个月。②复治、复发病人：根据既往用药史和药敏试验，选择敏感药物。估计一线药物耐药者，一般可选择异烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（静点3个月）方案，必要时加鞘内注药。总疗程18个月以上。治疗：③鞘内注药：（1）指征: 1）顽固性高颅压者。 2）脑脊液蛋白定量明显增高者。 3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。 4）较重病例，伴昏迷者。 5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者。 6）慢性、复发或有耐药者。治疗：（2）药物及疗程：一般椎管注入异烟肼0.1g加地塞米松3~5mg混合鞘内缓慢注入（注射过程中，病人有不良反应时应停止注射），每周2~3次。症状消失后减为每周2次，体征消失后再减为每1~2周1次；直至脑脊液检查正常后停用。治疗④脑积水治疗: （1）颅压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。 （2）慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。⑤试验性治疗:当病人病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及病人症状及体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进行检查。※糖皮质激素联合抗结核药物应用作用机制：糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻渗出和水肿的作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能减少炎性渗出，降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发性脑血管炎及脑水肿，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障。但应用糖皮质激素也可能引起药物穿过血脑屏障的能力下降、胃肠出血、或结核扩散可能等副作用[1]。 ※糖皮质激素联合抗结核药物应用国内专家多支持对具有以下指征的结核性脑膜炎患者给予糖皮质激素治疗，即：①颅内压明显增高；②合并脑积