肠外瘘的治疗对策PPT.ppt

瑞金医院普外科 张浩波 ; 肠外瘘是一种严重并发症，80% 发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起 。 在20世纪70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍在15%~20%。; 国内黎介寿报道1971年1月~2000年12月收治肠外瘘患者1168例。 原有疾病主要是：肠梗阻、腹部外伤、胃肠道肿瘤、胃肠良性疾病，含慢性炎症肠病、胆道疾病，胰腺疾病。; 致瘘原因 肠外瘘主要发生在手术后（72.6%），其中吻合口破裂占第一位（44.7%），腹部外伤（未经处理或遗漏）（10.6%），急性胰腺炎（5.7%），炎性肠病（5.3%）与放射性损伤（3.1%）有增多趋势。;;; 在1970年以前，肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术修补肠瘘，其所以要采取早期行确定性手术的策略，是由于对术后肠外瘘的病理生理改变不够了解。 ; 由于腹腔内感染严重，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手术失败率高达80% 。; 20世纪70年代以后，肠外瘘的治疗策略出现了一个完全相反的转变。随着治疗方法的进步，控制感染、补给营养，给予使瘘量减少及促进组织愈合的制剂的使用，瘘（管状瘘）的自愈率大大提高，肠外瘘的治疗策略是争取肠外瘘的自行愈合，确定性手术治疗成为治疗的最后选择。; 感染、内稳态失衡、营养不良是肠外瘘病人的3大主要病理生理改变。;感染的控制及脓肿的引流 ; 目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。 ; 感染可来自肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎。 及时、合理的引流是控制感染的重要措施。; 腹腔脓肿的引流 B超或CT引导穿刺腹腔内液体以及脓肿置管引流； 扩大原引流口置入双套负吸管或三腔管持续冲洗引流； 无法控制腹腔感染，或切口已裂开，剖腹探查冲洗置三腔管引流； 腹腔广泛脓肿同时严重腹壁感染，行腹腔造口术。;;; 与导管有关的全身性感染 ----导管脓毒症 由于肠道菌群易位，肠外瘘患者导管脓毒症发生率高达6%~10%。; ; TPN已被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗，对治疗策略的改变提高管状瘘的自愈率，与确定性手术的成功率都起着积极的作用。; 使用TPN后，还能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少50~70%。管状肠外瘘的自愈率可达40%~60%，甚至更高。;; 营养支持的方法 通常在瘘发生2~3天，病人全身情况较稳定，感染得到引流控制后进行营养治疗，开始使用期间行全肠外营养（TPN），以后可改为完全胃肠内营养TEN或PN+EN。 ;给予热卡125.4~146.3kj/kg.d（30~35kcal /kg.d ），葡萄糖和10%~20%脂肪乳剂提供（糖脂比3比1）。 氮0.25g/kg.d，由7%或10% 氨基酸溶液提供。; 特异性营养因子 小肠粘膜、骨骼肌和免疫系统需谷胺酰胺。 在标准TPN基础上按照1.5~2.5ml /kg.d的剂量添加200g/L谷胺酰胺强化治疗，混合液中的最大浓度不超过35g/L，连续使用时间不超过3周。; 生长抑素的使用 生长抑素有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量的作用，有利肠瘘形成完整的瘘道。 ; 1987年，法国学者DiCostanzo等人报道应用TPN+生长抑素治疗肠外瘘，瘘口自愈率达到73%。 根据Torros-Garcia等人对手术后并发的肠外瘘的研究表明，应用TPN+生长抑素治疗组平均愈合时间为(13.86±7.9）天，而单用TPN治疗组平均愈合时间为(20.4±2.89)天。 ; 应用TPN能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少50~70%。联合应用生长抑素，以达到进一步抑制消化液分泌的作用，可使消化液分泌量减少90%。且能减慢胃肠道通过时间，促进水和电解质在肠内的吸收，减少外溢量，减轻腹腔污染。 ; 黎介寿等报道应用SS加TPN治疗肠外瘘57 例，自愈率为68.42%，较单用TPN提高20%。 ;