保健食品良好生产规范审查合格证明变更申请表.docVIP

签 收 号 受 理 号 日 期 经 办 人 年 月 日 山东省食品药品监督管理局非行政审批事项 申 请 表 申请事项：保健食品生产企业GMP审查合格证明变更 申请单位（人）： （盖章） 申请日期 ： 年 月 日 山东省食品药品监督管理局 制 填表说明 1.本申请表可从山东省食品药品监督管理局网站下载使用。 网址：http：// 2.本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。 3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4.申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（(）。 5.生产品种基本信息填写可另附页。 6.申请表置于申报资料之前，整套资料装订成册。 7.填写此表前，请认真阅读有关法规及申办须知。 申请人名称 法定代表人 联系电话 注册地址 企业所在地 生产地址 邮政编码 公司类型 年总产值 职工总数 技术人员 职工总数 企 业 场 所状况（m2） 建筑面积 保健食品 生产面积 洁净级别 净化面积 检验面积 仓储面积 联 系 人 联系电话 电子邮箱 审定剂型 拟增加剂型（只限增加生产范围填写） 申请变更事项 □变更企业名称□变更法定代表人□变更注册地址□变更生产地址名称□增加生产范围□变更生产地址 变 更 事 项 描 述 保证书 本申请表中所填报的内容和提供的生产经营场地、生产设备、检验设备、规章制度等资料均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： 申请人（盖章）： 年 月 日 变更项目 申报资料 □变更企业名称 □变更法定代表人 □变更注册地址 □变更生产地址名称 □1.保健食品GMP审查合格证明变更申请表（同时报电子版）； □2.设区的市食品药品监管部门对申请人变更申报资料的转报意见； □3.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人本人，申请人应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件； □4.法定代表人签字同意变更的书面申请书原件； □5.保健食品GMP审查合格证明原件； □6.经工商行政管理部门核准变更的营业执照复印件（包括变更情况表）； □7.变更企业法定代表人，需提供新任法定代表人资格证明（董事会决议或任命文件）及身份证复印件；变更注册地址需提供变更后注册地址的房产证明或租赁协议； □8.户政部门出具的变更生产地址名称的相关证明文件； □9.有助于申报的其他资料。 □增加生产范围 □变更生产地址（包括原生产经营场所改、扩建） □1.保健食品GMP审查合格证明变更申请表（同时报电子版）； □2.设区的市食品药品监管部门对申请人申报资料的转报意见； □3.申请报告，包括企业名称、生产品种、剂型、设备、工艺及生产能力，企业的场地、周边环境、基础设施等条件说明；企业的管理结构图（注明各部门名称、相互关系、部门负责人）；企业负责人、部门负责人简历，学历和职称证书复印件；企业专职技术人员情况介绍； □4.营业执照复印件； □5.保健食品GMP审查合格证明原件； □6.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，申请人应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件； □7.生产场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）； □8.各剂型主要产品的配方、质量标准复印件，工艺流程图及生产工艺说明（无产品时可不提供）； □9.企业生产的产品及生产设备目录（无产品时可不提供产品目录）； □10.企业总平面布局图以及企业周围环境图、仓储平面布局图、质量检验场所平面布局图；各生产车间平面布局图（包括人流、物流，洁净区域划分，净化空气流程等）； □11.检验人员、设施、设备情况； □12.质量保证体系相关文件（包括企业生产管理，质量管理文件目录）； □13.洁净区域技术参数报告（洁净度、压差、温湿度等）； □14.有助于申报的其他资料。 需要说明的事项及有助于申报的其它资料