浅谈肾脏病对药物治疗学影响.docVIP

精品论文 参考文献 浅谈肾脏病对药物治疗学影响 王晓春 王颖 　　（黑龙江省大庆油田矿区服务事业部卫生处 黑龙江大庆 163453） 　　【摘要】目的：对肾脏病患者的药物治疗学的影响。方法：对治疗药物种类选择、给药途径选择、药物剂量、药物疗效的影响进行分析。结果：肾脏疾病中的病理生理过程也影响着药物治疗学的正常进程，从而影响药物的疗效及毒、副反应的产生。结论：多数药物及其代谢产物主要或部分经肾脏排泄，肾功减退可影响药物及其代谢产物的排泄；而血透或腹透则会增加药物的清除。 　　【关键词】肾脏病；药物治疗 　　【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）05-0057-02 　　肾脏疾病绝大多数内科范畴的疾病均以药物治疗为主，甚至某些病种(如肾病综合征)对药物(如糖皮质激素)的反应，直接关系到它的预后。 　　1.肾脏病对治疗药物种类选择的影响 　　肾脏病与其他疾病一样，治疗药物的选择基于疾病的本身，当然更基于临床诊断的正确。但由于肾脏在药物治疗学中的特殊作用，故肾脏病病人选择治疗药物应遵循下列原则。 　　1.1 无肾毒性，或肾毒性较小 　　肾脏对药物和对毒物一样，具易感性，究其原因，不外乎：①肾血流量高(占心排出量的25％左右，而肾脏的重量仅占体重的0.4％，即100g肾组织的平均血流量为300～400ml/min，相当于肝组织血流量的3～4倍)，血中药物多经肾脏滤过[1]；②肾脏的反流倍增机制使肾髓质部(尤其是近乳头部)的药物浓度更高；③肾小球毛细血管内皮细胞和肾小管上皮细胞表面积极大，接触药物的机会很多；④肾组织代谢活性高，含有多种酶，其可受某些药物的抑制，从而影响肾组织的代谢及功能；⑤肾小管管腔液中的药物可高于任何一种体液，且可通过上皮细胞转运，损害肾小管上皮细胞；⑥尿pH值的改变，可影响多种药物的溶解性，甚至使其成为结晶体，在肾小管中沉积，进而阻塞肾小管；⑦鉴于肾小球结构的特殊性，致药物作为抗原或半抗原所形成的免疫复合物，沉积于肾小球造成肾损害。至于药物肾毒性的机制一般指药物的细胞毒作用，该毒性??用的严重程度与药物剂量的大小和用药时间的长短密切相关。 　　如由于临床需要，患肾脏病的病人必须用某类肾毒性药物进行治疗时，也应从中选择肾毒性小者应用，如在氨基糖苷类中选用阿米卡星或妥布霉素；并在可能条件下，监测血药浓度，根据肾功能减少所用药物的维持次量，或延长给药间隔，必要时缩短疗程。 　　1.2 药物本身或其代谢产物以肝、胆、肠道为主要排泄通道；或双通道排泄 　　由于肾脏疾患，特别是慢性肾脏病常伴有不同程度的肾功能减损，易造成以肾脏为主要排泄通道药物的蓄积中毒，特别是那些需长期服用的药物。如对伴发高血压的肾脏病病人宜选用双通道排泄的福辛普利(蒙诺)、贝那普利(洛汀新)等。 　　2.肾脏病对给药途径选择的影响 　　2.1 肾脏病对“常用”给药途径的损害及其原因 　　消化道的损害最常见于慢性肾衰病人，表现为自口腔至结肠，甚至直肠的炎症和(或)小溃疡，还可并发继发性细菌感染。其机制乃由于尿素在消化道中经常居菌分解而生成氨，从而刺激胃肠等处粘膜产生化学性炎症[2]。临床表现轻重不等，从食欲不振、畏食、拒食至恶心、呕吐，甚至滴水难进。这类病人常拒绝接受口服给药；另外，上述病理状况也影响某些药物按正常的规律吸收，更有一些原有一定消化道反应的药物，不仅可加重上述消化道症状，甚至诱发消化道出血。肾病综合征的典型临床表现之一，即为高度水肿，胃肠道粘膜水肿，及大量腹水，也给进行口服给药造成一定的困难。 　　2.2 非胃肠道给药途径的损害 尿毒症病人皮肤异常诸如皮肤干燥、瘙痒，并在皮肤上出现“尿素霜”。后者系由于汗液蒸发后增多的尿素析出沉积的结果。皮肤干燥可能是皮肤瘙痒的病因之一；而皮脂腺及汗腺萎缩及全身脱水致使皮肤干燥[3]。目前认为皮肤瘙痒的主要病因在于继发性或三发性甲状旁腺功能亢进。总之，上述皮肤损害，使经皮的给药途径，受到限制。尿毒症病人的出血倾向，以及由于代谢障碍和营养不良造成血管壁结构脆弱所导致的血管脆性增加，也为非胃肠道给药增加了困难。 　　3.肾脏病对药物剂量的影响 　　3.1 肾脏病对药物剂量最经典的影响 　　莫过于肾功能不全时，由于降低了药物的清除排泄(实质上是改变了正常的药动学模式)，则必须减少药物的摄入剂量。其影响的程度，取决于药物本身的清除方式。如以肾脏清除为主要或惟一的清除方式，则影响甚大；如以胆道为主要清除途径，或双通道排泄，则影响较小[4]。 　　3.2 肾功能不全对药物剂量的影响 　　主要是对药物维持量(每次量)及每日的药物总量的影响，而药物负荷量(药物首剂量)，如病人细胞外液容量