重症肺炎治疗策略..pptVIP

特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗 铜绿假单胞菌 碳青霉烯类(泰能）+氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)或推荐哌拉西林/他唑巴坦； 选择氟喹诺酮类联用时，优先选择环丙沙星和诺氟沙星，但须结合当地的细菌耐药情况综合考虑； 在抗菌效果欠佳时，部分亚洲的医师选择使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再+环丙沙星 * 特殊耐药病原体的推荐抗生素治疗 不动杆菌属 推荐头孢哌酮舒巴坦、多粘菌素E、多粘菌素B、替加环素及联合用药 同时也推荐使用泰能、莫西沙星+米诺环素 舒巴坦对于不动杆菌属有直接的抑制作用；建议使用复合制剂（头孢哌酮+舒巴坦） 氨基糖苷类对不动杆菌属有一定疗效，对于初始治疗无反应的患者，可选用多粘菌素E和多粘菌素B * Wood GC et al., Clin Infect Dis 2002;34:425-30 Kwa AL et al., Clin Infect Dis 2005;41:754-7 Falagas ME et al., Clin Med Res 2006; 4: 138-46 * 院内获得性肺炎是世界范围一种严重的公共卫生问题，死亡率可高达70%，间接致死率也达到33%-50%，其中呼吸机相关性肺炎引起的死亡率最高，是ICU病房中最常见的感染。 * 按1000例住院患者计算，亚洲HAP的发生率约为1~21/1000。ICU中HAP的发生率更高，印度的一项研究表明，ICU中HAP的发生率高达16.7%. Merchant M et al., J Hosp Infect 1998;39: 143-8 * 按每1000个呼吸机使用日计算，亚洲VAP的发生率约为3.5~46/1000。 * 这张幻灯介绍的是亚洲各国HAP致病菌的构成比。表中可以看出，不动杆菌成为许多亚洲国家HAP的重要致病菌，在泰国和印度，不动杆菌是首要致病菌，在台湾，其是第二常见的致病菌；在中国，首要致病菌为铜绿假单胞菌。MRSA是韩国和台湾HAP的首要致病菌。 * ESBLs——超广谱β—内酰胺酶 * 这是一项前瞻性研究，在6家医院的ICU 病房进行，时间为1999 年9月至2003年8月；旨在分析VAP的不恰当治疗（IT）与初始恰当治疗延误 （DIAT）的影响。 大于18岁、呼吸机使用超过72小时的患者被纳入研究，患者临床症状严重程度根据临床肺部感染评分 （CPIS） ；在研究期间，508例使用呼吸机的患者中76例符合VAP的诊断纳入研究，72例经BAL确诊，16例血培养阳性，其中10例血培养菌在BAL中未发现。 本研究对患者临床症状进行不同时间的临床肺部感染评分 （CPIS），分析不充分抗生素治疗对临床效果的影响； CPIS被用于评价VAP症状，本研究在此基础上进行一些改进，分数为0~10分： 体温 ＞ 36.0 ℃ 以及 ≤ 38.4℃ 为 0 分；≥ 38.5℃ 以及≤ 38.9 ℃为1分；≥ 39.0 ℃以及≤ 36.0℃为 2分 血白细胞≥ 4000mm-3 以及 ≥1000mm-3 为0分；＜ 4000 mm-3或＞ 11000mm-3为 1分 气管分泌物，几乎无 为0分；中等1分；多2分；脓痰+1分 氧分压mmHg，＞ 240 或 ARDS为0分；≤ 240 和/或 ARDS为 2分 胸片，无浸润为0分；弥散性浸润2分；局部浸润3分 记录CPIS 随 VAP发生发展的时间变化，记录时间为VAP发生之前的3、2、1 天 （VAP-3、 -2 和 -1）； VAP 发作时（VAP）； VAP发生后的 3~7天（VAP+3, +5 和 +7）。 肺炎定义为胸片新发或者持续浸润病灶，并且有下列表现之二，1. 体温＞ 38℃或者＜ 36℃，2. 白细胞＞ 10,000 mm-3 ＜ 4000 mm-3 ，3. 脓痰。此外，有微生物培养证实支气管肺泡灌洗液细菌培养≥ 10,000 cfu/mL。 * 起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内或临床诊断VAP前1天患者CPIS≥5的情况下给予AT。 研究推荐，VAP起始治疗时机应该在患者CPIS 5分时 Ref6, P159, C2, Par 9, L1-5 Ref 6. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2006; 27: 158–164 * 对于重症患者，例如院内获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关性肺炎(VAP)患者，起始充分治疗能够获得最佳临床预后。 充分治疗包括：正确的抗生