重症胰腺炎护理查房..pptVIP

护理查房 急性重症胰腺炎 中心ICU 陈妃 基本病史 患者：李善烈 男 43岁，患者因腹痛腹胀2+月，腹部手术后半月而急诊入院。 现病史：患者与2+月前喝酒后出现上腹部痛，剑突下疼痛明显，显持续钝痛，逐渐加重，伴全身乏力、口干、上腹部饱胀不适。恶心呕吐数次，呕吐物为为内容物。 既往史：无 入科时查体. 患者神志模糊，气管切口状态，呼吸促，口唇四肢稍发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应敏感，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿性啰音。腹部可见倒“Y”字型手术切口，腹部5根引流管通畅，腹部敷料见有渗液，四肢肌张力正常。T:38.5 P:140次/分 BP:116/74mmHg SPO2:99% 辅助检查 血常规：WBC:6.80*10^9/L NE%：81.60% RBC:2.2810^12/L PCT:1.41ng/ml AST:48.00U/L CK:5.00U/L 治疗计划 1.吸氧、心电监护。 2.抗感染、腹部引流液护理。 3.维持内环境稳定等对症支持治疗。 急性重症胰腺炎的概述 胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。 病因 本病病因迄今仍不十分明了，80%胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。 ? 临床表现（症状） 腹痛：约95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就诊。SAP患者腹痛时间可持续1～2周。发病3～4周后出现腹痛，需警惕胰腺脓肿的形成。有少数患者，尤其是老年人或身体虚弱者有时只有轻微腹痛，甚至无腹痛，但是容易发生突然休克或猝死，预后较差。 恶心、呕吐：在起病后几乎全部患者有恶心、呕吐，呕吐物为食物或胆汁，偶有患者可吐出蛔虫，呕吐的程度与疾病的严重程度一致。呕吐后腹痛常不能缓解。 腹胀：SAP患者通常腹胀明显，出现肠管扩张或并发麻痹性肠梗阻。 发热：发病一周内发热系SIRS反应所致，第二周后出现发热则常见于坏死胰腺组织的继发感染或胰腺脓肿形成。 黄疸：一般在病初24小时内不出现黄疸，起病后第2～3日内由于胰头水肿压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，多在几日内消退。如黄疸持续不退或加深，应怀疑合并胆总管结石。发病第二周后出现黄疸，应考虑由胰腺炎并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管所致。 休克：SAP患者有时候会出现休克现象，表现为烦躁不安、皮肤呈大理石花斑样紫绀、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速。暴发型者可在发病后短时间内出现猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常见原因不能解释时，应考虑到重症急性胰腺炎的可能性。 临床表现（体征） 全身状况 重症患者因为发热、剧烈腹痛、恶心呕吐等，常出现急性面容，情绪焦虑，表情痛苦，体检可发现脉率增快，呼吸急促，甚至血压下降。 SAP患者上腹部压痛明显，当胰腺组织和胰周大片坏死渗出或并发胰腺脓肿时，上腹部可扪及肿块，并伴有反跳痛与肌紧张，若出现急性腹膜炎时则全腹显著压痛和肌紧张。有麻痹性肠梗阻时，肠鸣音听诊稀少而低调。少数患者因胰腺及坏死组织液穿过腹膜与肌层渗入腹壁下，可见肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。胰液渗入腹腔及肠系膜，或经过腹膜后途径进入胸导管，则产生腹水和胸腔积液（左侧多见）。 典型胰腺炎CT影像 急性坏死性胰腺 炎。CT增强扫描 见胰腺区密度不 均匀，并见高密 度的出血灶和低 密度的坏死区 护理问题 体温过高：与胰腺炎症、坏死和继发感染有关 恐惧 ：与腹痛激烈及病情进展急骤有关 潜在并发症 急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症 疼痛：与关节炎性反应有关 焦虑：与疾病迁延不愈有关 护理措施 呼吸形态改变 1.使用心电监测，持续监测病人血氧、心率、血压和呼吸。发现异常时及时通知医生并作出相应处理。 2.按医嘱使用药物治疗，按时使用。 护理措施 皮肤完整性受损 1.局部皮肤护理：本病急性期病人皮肤红肿，局部要保持淸洁干燥，避免擦伤。有水泡时可涂用炉甘石洗剂，有渗出时可用3%硼酸溶液湿敷，伴感染者，根据情况对症消炎、清创换药处理 2.按需使用气垫床，翻身枕。定时翻身，定时查看皮肤。 3.保持皮肤清洁，对于皮肤过度干燥者，给予润肤露。 4.每天更换衣服，衣服要舒适合身，以棉质为佳。每周更换床单，如若床单被污染，要及时更换 护理措施 体温过高 1.每隔4小时复测体温，并登记在体温表上。 2.体温高于38.5度时，及时通知医生，并按医嘱使用