重症颅脑损伤的护理..pptVIP

颅脑损伤分型 颅脑损伤病人的病人按格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scale，GCS）分为轻、中、重三型。 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 能自行睁眼 4 呼之能睁眼 3 刺痛能睁眼 2 不能睁眼 1 能对答，定向正确 5 能对答，定向有误 4 胡言乱语,不能对答3 仅能发音，无语言 2 不能发音 1 能按吩咐完成动作 6 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 刺痛时肢体能回缩 4 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛，无动作 1 颅脑损伤分型 轻型：13~15分，昏迷＜30分钟 中型：9~12分，昏迷30分钟~6小时 重型：3~8分，昏迷＞6小时或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。 重症颅脑损伤的护理 重症颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 （一）病情观察 1、意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍，护士可通过呼唤病人的名字，简单的对话，用手轻拍、捏病人皮肤、压迫眶上神经等，判断病人的意识状态。 2、瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝和消失、且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应快速静脉滴注20%甘露醇250ml；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆，但病人生命体征平稳，无意识障碍，应加以区分，不能混淆。 3、生命体征的观察：呼吸、脉搏、血压和体温的变化。 （一）病情观察 4、颅内压(ICP)监测 颅内压监测：是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法。目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法。 ICP值正常：5~15mmHg 轻度增高：16~20mmHg 中度增高：21~40mmHg 重度增高：＞41mmHg 颅内压监测仪 （二）加强呼吸道护理 1、呼吸通畅是重症颅脑损伤病人抢救的关键。 2、给氧：重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧，应确保有效供氧，一般吸氧浓度在 30%~50%，保持血氧饱和度＞95%。 3、对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开。 气管切开病人 （二）加强呼吸道护理 气管套管有两种：合成塑料类的一次性套管和金属套管。 应根据病人的病情，选择适宜的气管套管： 选择合成塑料类套管：①病情危重随时需使用呼吸机患者；④易出血患者 ；②带管时间短；③易误吸，呕吐 选择金属套管：①预计带管时间长；②无需联接呼吸机；③拔管前的试堵阶段。 （二）加强呼吸道护理 气管切开护理： 病房环境要求：设单人病人，室温18~20℃，湿度50%~70%，定时通风消毒，限制探视，防止交叉感染。 保持气道通畅，及时吸痰； 严格无菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗细要适宜，吸痰每次不超过15 秒，吸痰时动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。 经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。 气道湿化：由于气管切开病人呼吸的空气未经鼻粘膜过滤、湿润或高热等多种原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管现象。常用措施有：气切处敷湿盐水纱布；雾化吸入；间歇气管内直接滴入药物；持续气管内滴注；微量泵。（前三种为临床常用湿化方法） （二）加强呼吸道护理 气管套管护理： 观察气切处有无渗血及皮下气肿； 每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧以能够穿过一指为宜； 每日更换气垫纱布1~2次，如被污染随时更换，套管周围皮肤用0.5%碘伏消毒，1~2次/天，以防切口感染。 金属气管套管，每6~8小时清洗消毒内套管一次。 塑料一次性套管做好气囊管理：气囊的充气，目的是封闭套管与气管壁间隙，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。 监测囊内压力表4~6小时一次，维持囊内压力在25~32cmH2O。 气囊测压表 （二）加强呼吸道护理 堵管和拔管： 气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵管。 先堵1/2观察24小时，无呼吸困难者再全堵，观察24~48小时，呼吸平稳即可拔管。 拔管后切口不必缝合（因环状软骨愈合较快，缝合后反是肉芽向内生入气管），可用油纱布或消毒纱布遮盖，及用蝶形胶布固定。 观察切口有无漏气及分泌物渗出，切口一般3~5天愈合。 （三）体位及皮肤护理 病情不稳定或随时有呕吐者，取平卧位头偏向健侧； 病情稳定者，头部抬高15—30°，以利脑部静脉回流，降低颅内压； 去骨瓣减压者，避免骨窗处受压； 小脑、脑干肿胀和后颅手术者，去侧俯卧位，8h内禁用枕头，防止脑干和枕部受压，引起枕骨大孔疝