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妇产科护理 第十四章 妇科护理病历 妇产科护理 重点难点 本章重点为妇科病史的特点，妇科检查方法步骤、注意事项与护理配合；难点为常用特殊检查及护理配合。 学习目标 掌握妇科护理病历的护理评估方法、护理诊断依据和护理措施的内容；熟悉护理目标、护理评价方法。通过本章学习，要求初步学会针对不同妇科护理对象，制定相应的护理计划并实施。 第十四章妇科护理病历 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 【护理评估】 （一）护理评估方法 1.概念 护理评估是护理程序的基础，是指收集病人的全面资料，并加以整理、综合、判断的过程。 2.方法 通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中，要态度和蔼、语言亲切，体贴尊重病人，耐心细致地询问，轻柔的体格检查，并给于保护隐私的承诺。 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 （二）护理病史内容 1.一般项目 2.主诉 常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙 痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。 3.现病史 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 4.月经史 询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、有无痛经等伴随症状，询问末次月经日期(LMP)或绝经年龄。例如，初潮12岁，月经周期28～30日，经期持续3～5日，末次月经2007年6月10日，可记录为： 3～5 12 2007.6.10。 28～30 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 5.婚育史 6.既往史 7.个人史 8.家族史 可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次，无早产，流产2次，现有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3产1(G3P1)表示。 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 2．腹部检查 （1）视诊：观察腹部有无隆起、疤痕、妊娠纹、 静脉曲张等。 （2）触诊：有无压痛、反跳痛和肌紧张，肝、 脾、肾有无增大和压痛，腹部能否触到包块。 （3）叩诊： 有无移动性浊音。 （4）听诊： 听肠鸣音，妊娠达5个月者，应听 胎心音。 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 3.盆腔检查 （1）护理配合与注意事项 热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合。 准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜。 检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。 月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 每检查1人，更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。 男医生检查需女护士在场，以免不必要的误会。 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 （2）检查顺序与方法 1）外阴检查 观察外阴表面情 况；然后分开小阴唇， 观察阴道前庭部情况； 最后让病人向下屏气， 观察有无阴道前后壁 膨出、子宫脱垂及尿失禁等。 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 2）阴道窥器检查 将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，左手食指和拇指轻轻分开小阴唇，右手持窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边旋转边向上向后推进，并将两叶转平，张开，直至完全暴露宫颈 。 （1）观察宫颈（2）观察阴道 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 3）双合诊 检查者一手食指 和中指伸入阴道内， 另一手放在腹部配合 检查,为双合诊检查。 目的：扪清阴道、宫 颈、宫体、输卵管、 卵巢、宫旁结缔组织、 子宫韧带以及盆腔内 壁情况。 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 4）三合诊 将双合诊时的中指退出，进入直肠，即一手 食指在阴道内，中指在直肠 内，另一手在腹部配合，此 为三合诊检查。可弥补双合 诊的不足，主要查清盆腔后 部的情况。 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 5）直肠-腹部诊 一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检 查-。适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检 查者。 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 （3）记录 外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型，有无异常。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色、性状、有无臭味。 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等 第十四章妇科护理病历 妇产科护理 子宫：位置