重型颅脑损伤病人的护理PPT.ppt

  重 型 颅 脑 损 伤 病 人 的 护 理 ? 病史介绍 患者，全旭佳，男性，25岁，因车祸致意识障碍、呕吐4小时于2009年3月10日下午4时由急诊科平车送入院。患者家属代诉病人于当日中午12时骑摩托车途中不慎与大卡车相撞，致头部、胸部等全身多处受伤，当时立即出现意识障碍，持续昏迷不醒，呼之不应，伴头部、双鼻腔流血，无外耳道流血流液，呕吐多次，为喷射状，呕吐物为胃内容物，伴鲜红色及咖啡样物，量具体不详。呕吐时烦躁，无肢体抽搐，无寒战高热，小便失禁。无大便失禁等。 伤后即送当地卫生院救治，主要予伤口包扎止血处理，后呼我院“120”接送入我科继续治疗。入院查体：GCS评分4分，神志处于深昏迷状态，双侧瞳孔不等大等圆，左侧?约7mm，右侧?约5mm，光反射消失；T 36OC，P 65次/分，R 8次/分，Bp101/50mmHg；四肢肌张力增高，肌力Ⅲ级。脑膜刺激征（+），病理反射（++）。头颅CT示：1.左侧额颞部硬膜下血肿；2.右枕骨骨折；3.左肺挫裂伤。 初步诊断：1.重型颅脑损伤：（1）急性硬膜下血肿并脑疝；（2）颅骨骨折；2.肺挫裂伤；3.上消化道出血。入院后立即予完善各项术前准备，送至手术室在全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术毕送ICU监护，于4月3日回病房。现病人神志昏迷，颈项强直，四肢强直，肌力Ⅰ级。T 41OC，P 147次/分，R 23次/分，Bp96/50 mmHg，痰液多且粘稠，骶尾部ⅡO压疮，每日尿量超过7000ml。  体 格 检 查 护 理 问 题 术前： （1）意识障碍：与脑损伤有关 （2）清理呼吸道无效：与损伤后意识不清有关 （3）有体液不足的危险：与呕吐有关 （4）有感染的危险：与脑脊液漏有关 术后： （1）脑组织灌注异常：与颅内压增高有关 （2）清理呼吸道无效：与损伤后意识不清及长期卧床机体抵抗力下降有关 （3）体温过高：与体温中枢受损、创口感染有关 （4）有感染的危险：与骶尾部压疮、头部伤口、留置尿管有关 （5）营养失调：低于机体需要量：与脑损伤后代谢异常、呕吐、高热等有关 （6）有废用综合征的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 （7）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、消化道出血、电解质紊乱 护 理 措 施 术前 1.立即建立静脉通道，快速ivd甘露醇125～250ml，iv速尿20mg，注意观察用药效果并记录； 2.保持呼吸道通畅：予病人抬高床头15 ～30O持续氧气吸入，清除呼吸道内的异物及分泌物，必要时气管插管或气管切开； 3.密切观察病人的病情变化：观察神志、瞳孔、生命体征及四肢的活动情况，并做好记录； 4.向家属讲解手术的必要性及重要性，做好心理指导，缓解病人家属焦虑的情绪，以配合医护人员的工作； 5.做好各项术前准备，如剃光全头，交叉配血，插尿管等，通知手术室，送病人至手术室行手术； 6.及时、准确做好记录。 术后 1.遵医嘱使用甘露醇125～250ml快速静滴，交替iv速尿20mg，每日3～4次，注意观察病人的尿量，用药效果，并做好记录； 2.抬高床头15～30O，予病人持续氧气吸入； 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。定时翻身拍背，注意湿化气道，遵医嘱雾化吸入，必要时中心吸痰或使用呼吸机；