重症急性胰腺炎内科规范治疗建议PPT.ppt

MAP 胰腺组织感染早期多为单一细菌，而后期往往是多种细菌的混合感染。引起胰腺感染的微生物中约 2/3 为革兰阴性菌，最常见者为大肠杆菌、克雷伯杆菌和肠球菌。发生真菌感染机会在 10%～15%。SAP 的胰腺感染多数为混合感染，病情越严重，病原菌越复杂，也可因合并真菌感染而成为双重感染。 使用抗生素应遵循以下原则：抗菌谱应以革兰阴性菌和厌氧菌为主，能有效抑制胰腺感染的常见致病菌；脂溶性强，能充分穿透胰腺组织；能够通过血胰屏障，在局部达到有效浓度。 ① 亚胺培南：是目前临床常用的碳青霉烯类抗生素，具有较好的胰腺组织穿透能力，但价格昂贵。 ② 喹喏酮类抗生素：在胰腺坏死组织中能达到稳定的药物浓度，对革兰阴性菌抗菌活性较好，并对假单孢菌有效，但对革兰阳性菌的效果较差，且易致葡萄球菌耐药。 药物 ③ 第三代头孢菌素：为广谱抗生素，对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，组织穿透能力强，且对肾脏基本无毒性，但长期应用易诱导产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌的繁殖。 ④ 甲硝唑或替硝唑：能较好地透过血胰屏障，对厌氧菌有效且脂溶性大，可与喹喏酮类或三代头孢联合应用。 SAP 抗生素治疗首选方案：单独使用亚胺培南或喹诺酮类+甲(替)硝唑；次选方案：第三代头孢+甲(替)硝唑。疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据经 CT 引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素，疗程为 7～14 ｄ。一旦确定不再有感染的依据，则可停用抗生素。在应用广谱抗生素中应观察有无继发真菌感染。 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）： ① 提供代谢所需的营养素，维持营养状态； ② 避免对胰腺外分泌的刺激； ③ 预防或纠正营养不良，改善免疫功能。 肠内营养（enteral Nutrition,EN）：有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率。 营养支持 重症急性胰腺炎内科规范治疗建议 xy市xx医院消化内科 张教授 指南演变 急性胰腺炎分级分类(1992年，美国亚特兰大) 国际急性胰腺炎专题研讨会 急性胰腺炎诊治指南（2002，泰国曼谷） 第十三届世界胃肠病大会 重症急性胰腺炎诊治草案（2000年，杭州）中华医学会外科学分会胰腺外科学组 中国急性胰腺炎诊治指南(草案，2003年，上海) 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 慢性胰腺炎诊治指南(2005年，南京) 中华医学会消化病学分会 重症急性胰腺炎诊治指南 (2006年，青海) 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 重症急性胰腺炎内科规范治疗建议（2009，广州）中华消化病学分会胰腺病学组 预测SAP的严重度 ① APACHE Ⅱ评分系统：APACHE-Ⅱ≥8分 （acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ） ② Ranson评分系统：Ranson评分≥3分 ③ C 反应性蛋白（CRP）：动态监测血CRP水平，发病后48 h CRP≥150mg/L为SAP的指标 ④ Balthazar CT分级系统：D级以上为SAP 表 APACHE Ⅱ评分系统 A、生理学变量 0分 1分 2分 3分 4分 1、肛量(℃) 36~38.4 34.0~35.9 38.5~38.9 32~33.9 30~31.9 39~40.9 ≤29.9 ≥41 2、平均动脉压(mmHg) 70~109 50~69 110~129 130~159 ≤59 ≥160 3、心率(次/min) 70~109 55~69 110~39 40~54 140~179 ≤39 ≥180 4、呼吸率(次/min) 12~24 10~11 25~34 6~9 35~49 ≤5 ≥50 5、氧合作用(mmHg) FiO20.5时测PaO2 FiO2≥0.5时测AaDO2 70 200 61~70 200~349 55~60 350~499 ＜55 ≤500 6、动脉血pH 7.33~7.49 7.5~7.59 7.25~7.32 7.15~7.24 7.60~7.63 ＞7.7 7、血清钠(mmol/L) 130~149 150~154 120~129 155~159 111~119 160~179 ≤110 ≥180 8、血清钾(mmol/L) 3.5~5.4 3.0~3.4 5.5~5.9 2.5~2.9 6.0~6.9 ＜2.9 ≥7 A、生理学变量 0分 1分 2分 3分 4分 9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分） 0.6~1.4 0.6 1.5~1.9 2.0~3.4 ≥3.5 10、血